微创减压治疗恶性大脑中动脉脑梗死的临床回顾研究

侯焕峰 李如娟 马晓辉 杨金波

(邢台市第九医院神经内科，河北邢台 055250)

恶性大脑中动脉脑梗死(malignant middle cerebral artery infarction， MMI)以高病死率而著称，即使在重症监护治疗条件下其病死率也高达80%[1-2]。早期去骨瓣减压手术(decompressive hemicraniectomy，DHC)可以明显提高患者的生存率，但其致残率显著增加[3-5]，因而其手术方式及价值还有待商榷[4, 6-7]。近年来，邢台市第九医院原创性的应用微创抽吸减压治疗MMI也显著降低了患者的病死率，且患者耐受良好，合并症少。

1 资料与方法

1.1 研究对象

回顾性分析自2012年12月至2016年12月就诊于笔者科室的恶性大脑中动脉脑梗死并行微创减压治疗的13例患者(表1)。入选的病例均行头颅CT检查和/或MRI检查确诊。本研究通过了邢台市第九医院伦理委员会的批准(伦理审批号：2010100902)，并均取得了患者家属的知情同意。

1)病例选择：①年龄 18～85岁；②发病时间在24 h内；③影像学发现大面积脑组织低密度影累及大脑半球50%以上或多个脑叶；中线结构侧移≥5 mm，基底池受压；梗死体积≥145 mL；④脑功能损害的体征持续存在，并进行性加重，美国国立卫生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale， NIHSS)评分≥15分；⑤一侧瞳孔散大，有早期脑疝表现；⑥头颅CT已排除了明显的颅内出血；⑦排除严重的其他器官病变；⑧患者家属签署知情同意书；⑨拒绝行DHC治疗者。

2)排除标准：①既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；②有严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病患者；③已经口服抗凝药，且国际标准化比值>1.5；④24 h内应用溶栓药物；⑤48 h内接受肝素治疗(活化部分凝血酶时间超出正常范围)；⑥血小板<100×109/L；⑦血糖<2.7 mmol/L；⑧血压：收缩压>180 mmHg(1 mmHg=0.133kPa)，或舒张压>110 mmHg；⑨妊娠或哺乳期患者；⑩不合作或家属不同意者。

1.2 治疗方法

1.2.1 常规治疗

13例患者全部遵循《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》[8]及《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》[9]原则，均在早期给予降颅压、脱水、降纤、保护胃黏膜治疗，在患者符合入组条件时给予微创减压治疗。

1.2.2 手术方法

患者发病12 h后，部分脑组织已液化，在头颅CT定位下，且根据颅内解剖尽量避开颅内血管，常规消毒戴手套，铺洞巾，局部麻醉至骨膜。选择直径2 mm的穿颅钻头，在相应非重要功能区穿透颅骨。应用一次性颅内引流装置，将抽吸引流硅胶管进至脑梗死的中心区，用10 mL注射器负压缓缓抽吸坏死脑组织，每次3～10 mL，首次总量控制在15～30 mL，避免过度抽吸。然后接引流袋，并复查头颅CT，明确在抽血的过程中是否出现颅内出血。根据临床症状及体征，以及复查头颅CT，根据中线结构恢复情况，可重复应用注射器抽吸坏死脑组织。一般抽吸引流5～7 d后，颅内压下降，中线结构移位恢复，临床症状、意识水平好转，即可拔除引流管。一般情况下一个抽吸管即可(图1)，对于梗死面积大，中线结构严重移位的患者早期既可以给予双管引流，以挽救患者生命，减轻脑细胞水肿(图2)。

A：admission to the head CT: right basal ganglia lacunar infarction;B：Three days later, the head CT was reviewed: the left cerebral hemisphere had a large low-density shadow, the edge was blurred, and the left lateral ventricle was compressed and displaced;C:After 1 week, the patient’s condition improved. The CT scan showed a large area of low-density shadow of the left cerebral hemisphere. The left lateral ventricle was compressed, deformed and displaced;D：After 10 days of admission, the brain CT edema of the head was reduced compared with the previous one, but the strip-shaped high-density cerebral palpebral CT was seen in the infarct, and the midline structure was basically centered;E：After 15 days of admission, reexamination of brain CT revealed a large, low-density change in the left brain with clear edges and a midline structure.

图2 双根引流管治疗大面积脑梗死Fig.2 Double root drainage tube in the treatment of large area cerebral infarction

A： patient admitted to the hospital for head CT: left basal ganglia infarction；B：After 2 days, the patient’s consciousness level decreased, and the head CT showed a significant shift in the midline structure and the ventricle was compressed；C,D：Given minimally invasive decompression treatment, the head CT can show 2 drainage tubes at different levels (as indicated by the arrow)；E：After half a year, the patient’s head CT scan showed right temporal lobe softening.

表1 患者一般资料及临床表现、治疗结果Tab.1 General information and clinical manifestations of patients, treatment results

M：male;F：female；Y：Yes；N：No；NIHSS：National Institute of Health stroke scale；GCS：Glasgow coma scale；Barthel：barthel index；mRS：modified rankin scale；suctiontime：onset to suction time；Cerebralpalsy：They are the distance from the cerebral palsy, midbrain, transparent septum, and third ventricle.

2 结果

2.1 一般资料

13例行微创减压术的患者其中女9例(69.2%)，既往高血压病史8例(61.5%)，心房纤颤病史6例(48.2%)，糖尿病病史0例(0%)，入院表现未右侧肢体无力8例(61.5%)，NIHSS评分(24.9±5.6)分，入院时格拉斯哥昏迷评分(Glasgow coma scale,GCS)(13±3.3)分，发病至手术的时间(39.7±23)h(表1)。

本组3d内死亡的有4例，其中2例合并肺部感染，1例患者持续高热，家属放弃治疗，1例患者术后脑疝无缓解，复查头颅CT可见梗死区域累积大脑前及大脑后动脉区域(图3)，术后1 d家属放弃治疗自动出院。1例患者经治疗临床症状及脑CT改变明显好转(图1)，但30 d后死于胆结石并上消化道大出血。所有抽吸出的脑组织病理结果均显示为坏死脑组织伴炎性浸润(图4)。8例患者发病90 d时(Barthel index，BI)Barthel指数为(61.3±20.0)分， 8例患者发病180 d的预后改良的Rankin评分(modified rankin scale，mRS)为(2.6±1.3)分，5例患者预后良好。预后与手术时机、年龄和梗死范围及脑疝程度密切相关，尤其是累及大脑前动脉和大脑后动脉者，本组3 d内死亡的4例患者均是大脑前动脉和大脑后动脉同时受累者(图3)。

图3 梗死面积较大，治疗后无脑疝缓解Fig.3 Larger infarct area and the cerebral hernia not remission after treatment

A：When the patient was admitted to hospital with a CT scan, the low density of the right hemisphere was visible;B：Two days after admission, the head CT showed a large piece of low-density shadow on the left cerebral hemisphere, and the midline structure was significantly shifted;C：minimally invasive decompression treatment, visible drainage tube (arrow).

图4 大面积脑梗死部位病理改变Fig.4 Large area of cerebral infarction pathological changes(HE，40×)

A：Diffuse glial cells were observed in the necrotic tissue under light microscope. The small interstitial small blood vessels were obviously congested and hemorrhagic and a small amount of inflammatory cell infiltration was observed;B: under the light microscope, focal glial cell proliferation and a small amount of inflammatory cell infiltration in necrotic tissue.

3 讨论

MMI作为最主要的致死性脑血管病，对其发病机制、临床特点、早期诊断、治疗策略和预后管理一直在探索研究当中[3-4, 6-7, 10]。和通常的缺血性脑血管病不同的是MMI患者多在早期48 h左右开始出现梗死缺血区域脑组织的水肿，继而导致明显的颅内压增高[7, 11-12]，即使在重症监护的治疗条件下，最终会因中线结构明显移位、小脑扁桃体疝继发脑死亡而使患者死亡[1- 2, 12]。目前对于MMI的治疗方法主要为DHC，但是本方法简便、快捷、安全、有效，显著改善存活患者的生存质量。本方法合并症虽低于DHC，但由于病例少，需大样本深入研究。

一般认为，在近似密闭的颅腔内，当颅内压达到一定的临界值时即使脑水肿轻度加重，也会使颅内压急剧增高，同样，即使轻微减轻脑水肿或脑内容物，也会明显降低颅内压[4, 7]。DHC就是通过切除足够大的骨瓣，扩大颅腔容积达到降低颅内压来缓解中线结构移位和脑疝的目的[4-5]，虽然可以挽救患者生命，但由于该方法合并症严重，且不能明显改善患者远期的生活质量[6, 13-14]，有必要寻求新的途径。而微创抽吸出缺血坏死的脑组织、引流出一定的组织液一样会达到降低颅内压，缓解脑疝的作用[15]。抽吸出多少坏死脑组织可以达到显著降低颅内压，缓解中线结构移位，需要下一步应用实时颅内压监测，可能是今后研究的方向。

3.1 微创抽吸减压治疗MMI的时机选择

3个随机对照研究[3]结果表明DHC在48 h内可以降低病死率。脑组织缺血在4～6 h以内开始出现细胞毒性水肿，4～6 h后血-脑脊液屏障发生破坏，血清蛋白进入脑组织，产生血管源性脑水肿，水肿在1～2d内达到高峰[16]，导致颅内压增高，形成脑疝[2, 12, 16]。因此，无论是DHC还是微创抽吸减压治疗均应在48 h以内才能达到降低颅内压，避免脑疝形成的作用。但由于微创抽吸减压治疗需要脑组织水肿坏死到一定程度，否则不易抽吸出。本组在抽吸的过程中发现，如果抽吸管位于脑组织非坏死区域一般就抽吸不出脑组织，而坏死的脑组织就比较容易抽吸，不管抽吸管是否在坏死区域中心，当然，如果能在坏死中心区域会更容易、安全，尽量避免损伤正常脑组织。所以，抽吸时间一般在24 h以后。本研究所有抽吸的组织都送病理学检查，病理学检查证明抽吸出的脑组织为坏死性改变，伴炎细胞浸润。本组资料表明，24～48 h进行微创抽吸治疗的存活率高。具体抽吸时间窗有待于进一步研究确定，而及早进行微创抽吸减压治疗可能获得更好的临床预后，本组有2例死亡患者是在出现双侧瞳孔散大以后才进行微创抽吸治疗的，可能时间选择较晚有关。

3.2 微创抽吸减压治疗MMI的病例选择

尽管微创抽吸减压治疗MMI可以显著提高患者的生存率，但其病死率仍高达30.8%。如何选择适合的病例，提高患者的生存率和生活质量仍是值得探讨的问题。本组研究表明对于单纯大脑中动脉区域的梗死效果好，而对于梗死区域累及对大脑前和大脑后动脉区域者病死率极高，可能不太适合本方法，而可能更适合DHC的治疗。亦或对于这种情况，如果早期进行多管抽吸减压是否会取得更好的效果？有待于进一步探讨。

对于高龄患者本方法可能较为适合，本组60岁以上的患者有6例，虽然有3例死亡，但仍然较MMI的一般病死率明显降低。而国外对MMI的治疗限于对60岁以下的患者{3～6}，对于高龄MMI患者的研究较少报道。本组虽然样本量小，不足以说明问题，但提示高龄并非本方法的禁忌证，对于不能耐受DHC治疗的高龄患者，或许可以作为一个可选择的治疗手段。

3.3 微创抽吸减压治疗MMI对患者脑损伤保护机制

通常人们对于脑梗死后脑组织缺血水肿坏死导致颅内压升高很重视，研究[11-12, 16]也很深入，对颅内压升高与颅内脑组织成分、脑脊液量和血管内血液含量的关系有深刻的认识[4]，但对于脑血液循环的静脉组织和功能以及静脉血容量多有忽视。Yu等[17]对MMI和非MMI的脑静脉结构和功能研究表明，脑静脉功能与梗死后脑水肿及预后关系密切。研究[18-21]显示脑静脉功能对于脑损伤、脑水肿可能是至关重要的，静脉瘀血，引流不畅是导致脑水肿的另一个关键因素，其致水肿作用或许大于脑组织的缺血损伤。脑微静脉和小静脉，甚至大静脉的结构大于颅内压增高的耐受力很低，一旦颅内压增高到一定程度，在脑疝形成之前可能就有明显的脑静脉功能异常。及早地DHC和微创抽吸减压可以降低颅内压，改善脑静脉功能，或许也是重要的保护机制。微创抽吸术后水肿区域内早期出现脑沟回样改变，是否也与静脉引流功能改善有关？从而为有效降低颅内压开辟新途径，此尚有待于进一步深入的研究证实。

3.4 微创抽吸减压治疗MMI的合发症

相对与DHC的并发症来说明显减少，DHC出现的严重并发症如急性期的手术部位感染、出血以及其后的稍晚期并发症如对侧硬膜下出血、积液、皮瓣下沉综合征和脑积水等。本组尚未发现颅内出血、感染及正常脑组织损伤的急性期并发症，也更不会出现皮瓣下沉综合征、对侧硬膜下出血、积液和脑积水等严重并发症。但本方法减压效果是否和DHC一样，尚进一步需要大样本的双盲随机对照等系列研究。至于引流管的置入是否需要在立体定向仪的帮助下，或抽吸坏死脑组织的多少是否需要在颅内压检测仪的监测下进行等，其方法有待于进一步商榷改进。

综上所述，微创抽吸减压治疗MMI可以早期减轻脑水肿，降低颅内压，提高生存率，改善预后。并且具有方法简便快捷、经济，合并症少等特点。由于样本量很小，其疗效和病例选择情况有待于深入研究。或许可以是DHC以外的可用方法之一。