传染性肝病患者PICC置管后的护理干预

程艳卉

（南方医科大学南方医院，广东 广州 510515）

经外周静脉穿刺置入中心静脉导管（Peripherally Inserted Central Catheter，PICC）的技术自1929年由德国医生Forssman应用于患者后，已有近80年的历史，但直到20世纪90年代后期才在我国开始使用。PICC置管以外周静脉作为穿刺点，可避免穿刺过程中出现气胸、血胸、空气栓塞等并发症，导管尖端位于血流量大的上腔静脉，能迅速降低血管活性药或化疗药对局部组织造成的疼痛、坏死。PICC因留置时间长、创伤小、安全系数及成功率高、操作简单等特点，已在临床广泛应用。传染性肝病患者需长期进行输液治疗，使用PICC管，对患者而言，可避免因反复穿刺带来的痛苦，同时保护血管，为输液治疗带来便利，保证疗效，促进疾病的康复；对护理人员而言，可减少针刺伤，降低职业暴露风险，提高工作效率。本文对本院收治的37例传染性肝病患者行PICC置管术，并实施精心的置管后护理干预，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年4月～2017年8月我院收治的37例传染性肝病行PICC置管患者，其中慢性乙型病毒性肝炎35例，慢性丙型病毒性肝炎2例，男28例，女9例，年龄35～70岁。

1.2 方法

使用巴德高压注射型PICC导管，型号为4F，选取肘部的贵要静脉、头静脉作为穿刺点，行B超引导下PICC置管术，导管直接置入至上腔静脉区；实施置管后给予护理干预。

2 置管后护理措施

2.1 确定导管位置

置管后，行胸部透视检查，确定导管尖端位置在上腔静脉区后方可使用。如不上腔静脉区，应重新调整位置。

2.2 穿刺部位的护理

观察穿刺部位有无渗血、红肿、脓点、管道外露长度是否有变化等，发现异常，及时找出原因，并对症处理。

2.3 冲封管道

输液前用10 mL或20 mL注射器回抽血液，确保管道在血管内后，予0.9%氯化钠注射液10 mL脉冲式冲管；输液结束时用0.9%氯化钠注射液10 mL、肝素钠8～10 u脉冲式正压封管，保持管道通畅。

2.4 并发症的护理

2.4.1 穿刺处渗血

原因：①肝病患者凝血功能较常人低下。②置管中或置管后按压时间不足。③置管后肢体活动过度。护理要点：①置管前应正确把握适应症，正确评估凝血功能。②穿刺时不宜在血管上方进针，应在皮下潜行0.5 cm后再缓慢穿刺血管，利用皮下组织收缩的功能可阻止进针渗血[1]。③穿刺成功后按压15 min。④敷料固定后，予沙袋加压穿刺处30 min。⑤嘱咐患者减少置管上肢活动量、避免提重物、干体力活。⑥加强观察穿刺处渗血情况，及时更换敷料。

2.4.2 静脉炎

原因：①护士在置管过程中技术欠佳、反复穿刺。②穿刺部位的选择：研究表明，穿刺部位处于头静脉的，比例最高达到83.3%，肘正中静脉为14.29%，贵要静脉为3.33%。由于头静脉的静脉瓣较多，管腔自上而下是变细的，因而会增加置管难度，容易发生静脉炎[2]。③输液中高浓度药物、血管活性药物的刺激。④置管肢体过度弯曲，改变导管方向，损伤血管壁。⑤导管的材质导致静脉炎的发生率高达15.15%。以硅胶为主要成分的材质与以聚氨脂为主的材质相比，前者更容易发生静脉炎。按照美国输液护理学会所规定的静脉炎评价指标：0级：正常，无静脉炎；I级：置管局部疼痛、红肿；Ⅱ级：置管局部疼痛、红肿，静脉有条索状改变，未触及硬结；Ⅲ级：置管局部疼痛、红肿，静脉有条索状改变，可触及硬结[3]。护理要点：①提高穿刺技术，掌握技巧。②置管后一周内每天测量置管肢体臂围，与基础臂围比较。③抬高置管肢体，适当活动，促进静脉回流。④热敷或超短波治疗，3次/d，15～20 min/次，持续7天。⑤50%硫酸镁注射液湿敷、金黄散外敷或喜辽妥外涂。⑥避免置管肢体过度弯曲。

2.4.3 导管相关性感染

原因：①置管时或更换敷料时未严格遵循无菌原则。②导管留置时间过长。③穿刺处有渗血、渗液时，未及时更换敷料。④患者免疫力低下可引起置管后继发感染和败血症，发生率为3%～10%，是最严重并发症。表现为穿刺处皮肤红肿、硬结、脓液渗出、不明原因发热、血象升高等。护理要点：①置管及更换敷料时严格无菌操作，消毒范围大于敷料面积。②有渗血、渗液时，及时更换敷料。③严格控制导管留置时间，留置时间不超过1年，及时拔管。④留取管道血液进行细菌培养，为治疗提供依据。⑤遵照医嘱抗感染治疗。

2.4.4 导管堵塞

原因：①导管固定不恰当，发生移位。②输液或输液结束时，未正确冲管和封管。③长时间输入浓度高、粘稠的药物，如高渗葡萄糖、脂肪乳等。④单纯泵入血管活性药物，且速度缓慢。⑤导管尖端形成纤维蛋白鞘导。⑥导管打折。⑦肝病患者长期卧床，血液流动缓慢。表现为静脉注射时阻力大、输液速度缓慢或停止、无法抽出回血等。导管再通标准：如导管为部分堵塞状态，可以回抽出2 mL血液，冲洗管道至通畅，继续输液，自然重力下液体滴速＞80 gtt/min，视为导管再通[4]。护理要点：①熟练掌握导管冲封管技术。②发生堵管时，避免强行推注；③长时间输入浓度高、粘稠的药物或单纯泵入血管活性药物时，中途用0.9%氯化钠注射液10 mL冲管。④合理安排液体输注顺序，先输注大分子、高浓度、强刺激性的液体，再输注晶体类、弱刺激性液体[5]。⑤输液时，加强巡视。⑥妥善固定导管，避免打折。⑦尿激酶（浓度为5000 u/mL）溶栓治疗，持续用时为20～30 min，并反复进行。⑧尽量避免剧烈咳嗽、用力排便，防止上腔静脉压力过高[6]。

2.4.5 导管脱出

原因：①敷料松脱后，未及时更换。②更换敷料时，技术不娴熟，固定方法不正确。③置管肢体活动过于频繁。④穿脱衣服时牵拉导管。护理要点：①更换敷料时，切忌用力过大、过快，撕贴膜时使用180°或0°手法，无张力贴敷料，并对管道塑形，S型或U型弯曲固定管道末端，用弹力胶布加强固定。②告知患者置管肢体避免过度活动。③指导患者穿宽松衣服，穿脱衣服，动作要轻柔。④加强患者管道维护的宣教，提高依从性。

2.4.6 血栓形成

原因：①肝病患者需长期卧床休息，血流速度减慢，增加了血栓形成的风险。②穿刺时，对血管壁的损伤也是血栓形成的重要因素。护理要点：①观察患者肩部、颈部及置管肢体有无疼痛、肿胀等症状。②抬高患侧肢体，以高于心脏20～30 cm为宜。③适当活动，不能下床者，进行床上活动，以加速血液循环。④适当增加饮水量。⑤禁止热敷及按摩患肢。⑥遵照医嘱给予患者服用华法令，并对其实施尿激酶静脉注射、皮下注射低相对分子质量肝素等抗凝与溶栓治疗[7]。

3 结 果

28例患者置管后无明显并发症，4例穿刺处渗血，1例静脉炎，3例导管部分脱出，1例导管堵塞。见表1。

表1 PICC置管后并发症发生率情况（n，%）

4 讨 论

传染性肝病患者需长期输液治疗，反复穿刺不但对患者造成痛苦，而且血管损伤大，恢复时间长。PICC置管具有方便、安全、留置时间长、易于维护等优点，为患者提供了便利，同时保证药物的顺利输注和提高疗效。但护理不当可造成各种并发症的发生，导致管道使用寿命缩短，非计划拔管率升高，增加费用及心理压力。因此，护士熟练掌握PICC置管后的护理要点，及时观察及处理各种并发症，进行适当的健康宣教，对管道的正常使用、并发症的防范与降低、护理工作效率的提高、护理质量的提升、患者疾病的康复有着至关重要的作用。