加速康复模式在食管癌外科治疗中应用

何海权 林万里 张 海 吴波猛 陈 颖 龚兰娟 彭枫源 蓝 聪 李家炎

目前，食管癌多采用外科手术为主的综合治疗，经历了传统开放性手术到胸腹腔镜联合下食管癌根治术的演变[1]，食管癌的外科治疗技术飞速发展，但食管癌外科手术仍具有手术创伤大、并发症多、住院费用高昂、术后恢复时间长、预后不佳等问题[2]。近年来，在食管癌外科治疗中，我国大力推广加速康复理念，李印及其所带领的团队在国际上首次提出“免管免禁”的食管癌加速康复模式，即不常规留置胃管，采用一系列综合性治疗措施(如术后第1天开始进食等)对食管癌围手术期进行管理，提高患者围手术期生活质量、减少并发症发生、降低住院费用[3-4]。基于此，根据高州市人民医院胸外科实际情况，在能常规开展胸腹腔镜联合下食管癌根治术微创治疗的基础上，尝试应用“免管免禁”加快康复管理模式，并与同期采用常规食管癌围手术期管理措施的患者对比，分析加速康复模式在食管癌手术中的应用价值，具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年1月至2017年3月在高州市人民医院胸外科施行胸腹腔镜联合下食管癌根治术的84例患者，采用平行分组法分为观察组(围手术期采用加速康复治疗管理模式，n=46)与对照组(采用常规食管癌围手术期管理措施，n=38)。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具可比性。详见表1。

表1 两组患者一般资料比较

表1续

项目 观察组(n=46)对照组(n=38) χ2/t/U值P值病理分期(例)0.6490.723 Ⅰ期76 Ⅱ期2921 Ⅲ期1011

1.2 方法 根据高州市人民医院实际情况，在能常规开展胸腹腔镜联合下食管癌根治术微创治疗的基础上，观察组围手术期给予加速康复治疗管理模式干预，对照组给予常规食管癌围手术期管理措施干预，具体干预措施见表2。

表2 两组患者围手术期干预措施

1.3 观察指标 记录并比较两组患者术中出血量、手术时间、淋巴结清扫数、术后第3天补液量、术后胸引流量、术后胸管引流时间、经口进食时间、下床活动时间、胃管停留时间、术后住院时间、总住院费用及术后并发症等指标。

2 结果

2.1 两组患者手术相关指标比较 两组患者术中出血量、手术时间、清扫淋巴结数及总住院时间比较差异无统计学意义(P>0.05)；观察组术后第3天补液量、术后胸引流量少于对照组，术后胸管引流时间、经口进食时间、下床活动时间、胃管停留时间、术后住院时间均短于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

表3 两组患者术中及术后相关指标比较

2.2 两组患者手术并发症发生率比较 两组患者吻合口瘘、肺部并发症(肺不张、肺水肿、肺部感染)、乳糜胸、声嘶、心律失常、腹胀等手术并发症发生率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表4。

表4 两组患者手术并发症发生率比较[例(%)]

3 讨论

随着食管癌微创外科技术的发展与成熟，加速康复外科模式在临床上应用广泛，该模式强调“以患者为中心”，是一种联合麻醉医生、营养治疗师、专业护理团队、患者及家属，共同协作的新医疗模式，可有效减轻患者创伤、降低并发症风险、缩短住院时间、减轻经济负担、促进患者术后康复[5-6]。

传统观念认为，不常规留置胃管，可能会增加吸入性肺炎风险，但本研究观察组术前均未常规留置胃管，两组术后吸入性肺炎风险无显著差异，与Zhao等[11]结果一致。同时，强化术后护理康复训练，还可促进胸液排出及肺功能早期康复，本研究两组患者术后胸腔引流量无显著差异，但观察组术后胸管留置时间较对照组短，证实了上述观点。国内对于食管癌患者术后早期经口进食较为谨慎，担心造成吻合口瘘。而早期经口进食是食管癌加速康复外科模式的重要组成部分，传统食管癌外科手术，一般在术后1周复查上消化道造影，无明显吻合口瘘情况下逐渐进食，但加速康复外科理念强调早期经口进食。本研究观察组出现吻合口瘘2例，对照组1例，其中2例是在术后1周内发生的早期瘘，另1例则在出院1周后发生，这3例患者经积极换药、营养支持等对症辅助治疗后均好转出院。因此可认为，早期经口进食并未增加吻合口瘘发生风险，这与一些中心研究[12-13]结论一致，提示术后早期进食安全可行，并不影响吻合口正常愈合。其原因可能与合理、适量早期肠内营养，能减少蛋白消耗，促进患者早期康复相关。Willcutts等[13]系统性回顾分析显示，早期经口进食可缩短患者住院时间，且不增加术后并发症风险。Berkelmans等[14]研究指出，早期经口进食有利于患者消化道功能早期康复，降低肺部感染风险。

本研究中，术后腹胀是早期进食最明显并发症，观察组术后出现7例腹胀，对照组4例，其腹胀症状多出现在项目开始阶段，其中5例需给予置管胃肠减压及灌肠治疗。对术后出现腹胀者，可通过以下措施干预：①重视加速康复外科模式中麻醉师作用，推荐使用短效、吸收快的麻醉类药物[15]；②术后早期下床活动，尽早恢复身体机能，促进胃肠功能恢复[16]；③改良患者术后进食营养配方，注重术前膳食及营养[17]。

但目前对于食管癌加速康复模式治疗的临床数据不是很充分，本研究开始时间短，入组样本量少，为单中心小样本量研究，所得数据、结论，未能代表加速康复治疗管理模式的显著优势及存在问题，仍有待进一步研究及更多临床多中心数据支持，并联合临床营养、护理等多学科严格缜密制定管理方案。

综上所述，加速康复治疗管理是一项综合治疗的新模式，有利于食管癌患者术后早期康复，缩短住院时间，减轻患者经济负担，且并未增加术后并发症风险，安全可行。