创伤性脑出血患者术后再出血的相关因素观察

郭银章

（河南省禹州市中心医院神经外科 禹州 461670）

创伤性脑出血是神经外科常见的颅脑损伤并发症，又称闭合性软组织挫伤，主要因车祸、暴力打击、重物冲撞、高空作业不慎坠落等外伤所致[1]。创伤性脑出血包括颅内血肿、硬膜下及硬膜外血肿，病死率、致残率极高，及时手术清除血肿是重要的治疗手段[2]。但部分创伤性脑出血患者行血肿清除术后会再发脑出血，而再次血肿清除手术的术后并发症较多，严重者可导致死亡[3～4]。本研究旨在探讨创伤性脑出血术后再出血的危险因素。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析我院2012年3月～2017年5月收治的248例创伤性脑出血患者病例资料，按术后是否发生再出血分为再出血组113例和未再出血组135例。再出血组男68例，女45例；年龄 26～63岁，平均年龄（35.47±6.13）岁。未再出血组男78例，女57例；年龄27～68岁，平均年龄（36.82±6.43）岁。两组性别、年龄等一般资料比较无显著性差异，P＞0.05，具有可比性。

1.2 纳入及排除标准 （1）纳入标准：均符合创伤性脑出血的相关诊断标准，并经头颅CT检查证实；在入院后24 h内实施手术。（2）排除标准：由动脉瘤破裂引起出血者；患有白血病、血友病等严重血液系统疾病者；原发性脑室出血或蛛网膜下腔出血者；术后死亡及放弃治疗未复查头颅CT者。

1.3 研究方法 通过患者电子病历资料，回顾性总结患者发病至手术的时间、颅内出血量（术前CT影像估算），白细胞计数、凝血酶时间、血清前白蛋白浓度、血糖、血小板计数以及C反应蛋白水平等数据。

1.4 统计学方法 应用SPSS22.0统计学软件分析数据，计量资料以（±s）表示，采用t检验；计数资料用率表示，采用χ2检验；多因素分析采用Logistic回归分析。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后再出血相关指标比较 两组血糖、颅内出血量、凝血酶时间以及血清前白蛋白比较，差异均有统计学意义，P＜0.05。见表1。

表1 两组术后再出血相关指标比较（±s）

表1 两组术后再出血相关指标比较（±s）

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2.2 术后再出血相关指标的多因素Logistic回归分析 各指标的危险程度由高到低为凝血酶时间、血清前白蛋白浓度、颅内出血量、血糖。见表2。

表2 术后再出血相关指标的多因素Logistic回归分析

3 讨论

创伤性脑出血患者术后再出血是指行颅内血肿清除术后24 h内经CT复查发现颅内血肿[5]。研究表明[6]，创伤性脑损伤后血肿的出现与血管麻痹、凝血与纤溶异常、创伤后低血压的纠正、压力填塞机制消失等多重机制共同作用有关。本研究结果显示，创伤性脑出血患者术后再出血的相关因素包括血糖、颅内出血量、凝血酶时间以及血清前白蛋白（P＜0.05）。

高血糖与脑组织酸中毒密切相关。脑组织酸中毒时血管内皮细胞损伤，脑血管扩张、淤血，导致毛细血管内压力明显增高。由于血肿的占位效应及脑肿胀，毛细血管内外压力差较小，渗血并不明显。此时予以血肿清除术后，颅内压降低，毛细血管内外压力差升高，血液从不稳定的血管壁渗漏，容易导致血肿再发[7～8]。本研究结果表明，高血糖为创伤性脑出血患者术后再出血的危险因素。

颅内出血量增多通常表现为对脑实质的压迫明显，易导致脑灌注压与脑血流量改变以及脑水肿。手术清除血肿后颅内压力迅速降低，原有血肿及高颅压对小挫伤及损伤血管的压迫止血作用消失，同时骤降的颅内压造成颅骨、脑组织与硬脑膜之间分离，撕裂小血管，最终导致术后再出血。本研究结果显示，颅内出血量增多为创伤性脑出血患者术后再出血的危险因素。

凝血酶是一种血清丝氨酸蛋白酶，由非活性的凝血酶原转化而来，能使纤维蛋白原转化为纤维蛋白，并影响级联反应中几个不同的凝血步骤。创伤性脑出血患者凝血酶从血凝块中持续释放，易造成纤溶亢进、凝血异常，引起脑水肿。多项研究表明[9]，凝血功能障碍是术后再发血肿的重要因素之一。本研究结果发现，凝血酶时间延长可能增加创伤性脑出血患者术后再出血的风险。

血清前白蛋白是由肝脏合成的一种血清蛋白，其分子量为54 000 D，在血浆中含量少，且半衰期很短，约12 h。血清前白蛋白可与视黄醇结合蛋白形成复合物，具有运载维生素A的作用。研究表明[10]，血清前白蛋白可反映脑外伤后机体的应激状态，其表达水平越低，预后越不良，发生并发症的风险越高。本研究结果显示，血清前白蛋白的降低可增加创伤性脑出血患者术后再出血的风险。

综上所述，创伤性脑出血患者术后再出血发生率的高低受血糖、凝血酶时间、颅内出血量、血清前白蛋白浓度等因素影响，因此术前改善患者凝血机制异常、调节血糖、降低颅内出血量和优化机体血清前白蛋白表达水平是减少或避免创伤性脑出血术后再出血的关键。