降压药联合血液净化对残余肾功能保护及死亡危险因素的影响

黄少珍，曾 蕾，庞新华，钟 丽

(湛江中心人民医院肾内科，湛江 524045)

慢性肾衰竭(chronic renal failure,CRF)是各种慢性肾脏疾病的终末期，具有较高发病率[1]。CRF的发病机制主要为各种慢性肾脏病或高血压、糖尿病引起的肾小球高滤过及高代谢状态，长期的高滤过及高代谢会造成肾小球硬化、肾小管萎缩、肾间质纤维化、有功能的肾单位不断减少[2-3]。目前，临床上对于CRF治疗需要在给予降压药物使血压水平达到正常基础上进行血液透析治疗[4-7]，本研究通过探究降压药联合不同血液净化方式对CRF患者残余肾功能的保护作用及对死亡率的影响，旨在为改善预后提供依据。

1 资料与方法

1.1研究对象 收集2014年3月～2015年3月在我院行血液透析治疗的慢性肾衰竭患者88例，男性48例，女性40例，年龄为25～75岁，平均55.9±6.9岁；血液透析时间为7个月～4年，平均2.1±0.5年。

纳入标准：符合中华医学会慢性肾脏病分会制定的《慢性肾衰竭》诊断标准，且正在接受血液透析治疗的患者。排除标准：①合并其他继发性高血压；②双侧肾动脉狭窄；③严重哮喘及呼吸系统疾病；④顽固性高血压需使用3种以上降压药物联合治疗或曾使用硝普钠降压者；⑤低血压：血压低于100/60 mmHg者；⑥合并严重的心、肝功能不全，严重的贫血需要输血者，合并恶性肿瘤者；⑦降糖药物或胰岛素无法控制的高血糖；⑧妊娠或哺乳期。所有患者均签署知情同意书。以随机数字表法均分为A、B、C和D组，每组22例。A组男性12例，女性10例，年龄25～75岁，平均55.7±6.6岁，血液透析时间为7个月～4年，平均2.2±0.4年；B组男性11例，女性11例，年龄26～73岁，平均55.8±6.9岁，血液透析时间8个月～4年，平均2.0±0.5年；C组男性13例，女性9例，年龄27～74岁，平均55.9±6.7岁，血液透析时间7个月～4年，平均2.1±0.5年；D组男性12例，女性10例，年龄27～75岁，平均56.0±7.1岁，血液透析时间9个月～3.7年，平均2.0±0.6年。4组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2治疗方法 所有患者均接受降压药治疗，先采用足量单剂量钙通道阻滞剂(CCB)类药物治疗，效果不佳者加血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)类药物，仍控制不佳者加β受体阻滞剂。

在上述基础上，A组进行低通量透析治疗(瑞士金宝14 L低通量透析器)，每周3次，每次4 h。B组使用高通量透析治疗(Fresenius FX60高通量透析器)，每周3次，每次4 h。C组在A组基础上每周进行1次血液透析滤过治疗；D组在A组基础上每2周进行1次血液透析串联血液灌流。所有患者均以发生心脑血管事件为次终点，死亡为主要终点；如无，继续随访1.5年，随访期间，每半年定期测定相关指标。

1.3观察指标 分别于治疗前、治疗6个月和18个月后测量患者坐位血压，抽取清晨空腹周正中静脉血检测血肌酐和尿素氮(检测仪器及试剂盒由美国贝克曼医疗有限公司提供)。分别记录治疗前及治疗6个月和18个月后肌酐清除率(Ccr)。男性：Ccr=(140-年龄)×体质量÷肌酐质量浓度(mL·dL-1)×72。女性：在男性公式基础上×0.85。比较4组患者的左心室肥厚指数(LVMI)和血非对称性二甲基精氨酸(ADMA)。随访1.5年对比4组患者死亡率，观察治疗期间用药相关不良反应。

2 结果

2.14组患者治疗前后各指标变化情况比较 治疗前，4组患者各项实验室指标差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，B、C和D 3组LVMI、ADMA、血肌酐和Ccr均优于A组(P<0.05)，B、C和D 3组各项指标比较差异均无统计学意义(P>0.05)，4组收缩压与舒张压比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表14组治疗前后各指标变化情况比较

Tab.1 Comparison of clinical index in 4 groups before and after treatment(n=22，

组别时间收缩压/mmHg舒张压/mmHg血肌酐/mmol·L-1Ccr/mL·min-1LVMI/g·m-2ADMAA治疗前162.5±17.187.5±9.4871.2±85.210.9±2.9133.1±27.51.72±0.37治疗6个月134.3±17.6*85.4±10.2844.0±78.6▲○#8.2±1.9▲○#128.6±24.3▲○#1.68±0.41▲○#治疗18个月129.8±15.3*84.7±9.6831.8±61.8▲○#5.8±1.2▲○#122.3±20.8▲○#1.73±0.43▲○#B治疗前162.9±16.986.9±9.7868.1±88.311.1±2.8134.2±26.71.71±0.38治疗6个月134.1±17.0*86.5±9.2802.3±58.6*△9.9±2.3115.2±23.2*△1.22±0.26*△治疗18个月129.6±15.5*85.1±8.7725.6±38.1*△9.1±2.6△108.3±19.3*△1.19±0.22*△C治疗前164.3±16.887.1±9.3870.5±86.510.8±2.6131.1±28.61.70±0.41治疗6个月133.8±16.7*85.8±10.0812.5±60.8*△9.3±2.2118.6±22.1*△1.24±0.27*△治疗18个月129.5±15.4*84.8±9.4722.9±38.5*△8.9±1.7△109.5±19.8*△1.22±0.21*△D治疗前163.9±16.586.7±9.4872.6±84.910.6±2.8135.1±27.91.69±0.38治疗6个月135.0±16.2*85.6±10.1811.6±51.6*△9.9±2.6117.4±21.8*△1.23±0.28*△治疗18个月127.4±15.2*84.9±9.7733.1±38.3*△8.7±1.5△110.3±20.1*△1.15±0.22*△

注：与治疗前比较*P<0.05；与A组(组间)比较△P<0.05；与B组(组间)比较▲P<0.05；与C组(组间)比较○P<0.05；与D组(组间)比较#P<0.05。

2.24组心血管事件发生率及死亡率分析 4组患者治疗后死亡率比较差异无统计学意义(P>0.05)，A组心脑血管事件较B和C组高(P<0.05)，B、C和D 3组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表24组患者心脑血管事件发生率及死亡率对比

Tab.2 Comparison of incidence of cerebrovascular events and mortality in 4 groups

组别例数心脑血管事件例数发生率/%死亡事件例数发生率/%A22836.36△▲29.09B2229.09*14.55C2229.09*14.55D22418.1814.55

注：与A组比较*P<0.05；与B组比较△P<0.05；与C组比较▲P<0.05。

3 讨论

慢性肾衰竭是各种肾脏疾病的终末期，表现为少尿或无尿，水电解质及酸碱失衡，体内毒性代谢产物聚集引起多器官功能不全的临床综合征。在此期间，患者病情不可逆转，死亡率极高，唯一可延长生存期的方法为肾替代[8-10]。据统计，89.6%的慢性肾功能衰竭患者合并不同程度的高血压[11]。大量研究已证实[12-14]，高血压是加速肾功能衰竭的独立性危险因素，高血压引起的肾小血管硬化降低肾脏灌注，进一步引起肾小球硬化、肾小管萎缩及肾间质纤维化。此外，蛋白尿也可加重肾脏负担，促进肾功能恶化[15-17]。CCB类降压药对控制血压具有独特效果，本研究在进行不同血液净化治疗前，均实施CCB联合其他降压药治疗，结果显示，治疗后4组收缩压与舒张压差异无统计学意义(P>0.05)，提示CCB类降压药的使用有助于控制CRF患者的血压水平。

维持性血液透析是指使用血液透析或腹膜透析对患者进行救治的措施，成为延续慢性肾衰竭患者生命的过度方式。研究表明[18]，慢性肾衰竭由于微小血管的变化可能会导致心内膜和心外膜心肌灶性的变化从而影响整体心室的纵向功能变化，同时早期左心室扭转的增强使圆周方向的纤维重排，进一步减弱纵向功能而提高径向功能，主要表现为LVMI和ADMA等指标异常[19]。不同血液净化方式对微血管影响不同，会对心脑血管病变等不良事件的发生造成不同影响，因此选择何种血液净化方式尚无定论[20]。本研究中，B、C和D 3组LVMI、ADMA、血肌酐和Ccr均优于A组(P<0.05)；B、C和D 3组各项指标比较差异无统计学意义(P>0.05);A组心脑血管事件较B和C组高(P<0.05)；B、C和D 3组比较差异无统计学意义(P>0.05)，提示3种治疗方案均能够提高肾功能，降低心脑血管事件发生率，从而减少死亡危险因素，可能与其提高大分子物质清除率、最大限度清除毒性物质和保障机体营养状态有关。

本文存在一定的局限性，如研究样本量较少和缺少多中心的大样本容量研究等，可能是4组患者治疗后死亡率差异无统计学意义(P>0.05)，今后可进一步深入分析。

综上所述，高通量透析、血液透析滤过和血液灌流联合降压治疗对慢性肾衰竭患者的残余肾功能具有保护作用，能降低慢性肾衰竭患者的死亡率。