全凭静脉麻醉与静脉-吸入复合麻醉对老年患者腹腔镜辅助胃癌根治术后苏醒质量的影响

杜 媛，徐 建，王卫东

(解放军医学院医学工程中心，北京 100853)

静脉-吸入复合麻醉和全凭静脉麻醉是胃肠外科手术常用的麻醉方法，前者通过静脉和吸入2种途径给予麻醉药物进行麻醉，具有操控方便、刺激轻等优点；后者通过持续或间断静脉给药维持麻醉状态，术中能维持良好的氧合状态，近年来应用越来越广泛[1]。目前，老年患者在腹腔镜辅助胃癌根治术中麻醉方法的选择尚无统一观点[2]，因此，本研究旨在评价静脉-吸入复合麻醉和全凭静脉麻醉在此术式中的应用效果。

1 资料与方法

1.1一般资料选取2016年1月至2016年12月在解放军医学院行腹腔镜辅助胃癌根治术的老年患者86例为研究对象。纳入标准：(1)60岁以上老年胃癌患者；(2) 美国麻醉医师学会分级为Ⅰ～Ⅱ级；(3)拟接受手术治疗并同意入组。将所有患者分为全凭静脉麻醉组和静脉-吸入复合麻醉组，每组43例。全凭静脉麻醉组：男28例，女15例；年龄61～83(68.6±6.9)岁；体质量45.4～94.8(64.5±11.3)kg；手术时间109.5～183.5(146.3±22.9)min。静脉-吸入复合麻醉组：男26例，女17例；年龄61～81(68.7±8.8)岁；体质量47.2～93.3(66.4±12.6)kg；手术时间112.5～185.5(150.1±23.7)min。2组患者的性别、年龄、体质量及手术时间比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2麻醉方法患者入手术室后建立静脉通路，输入复方乳酸钠林格氏液10 mL·kg-1·h-1，监测血压、心率、脉动血氧饱和度、呼气末CO2、脑电双频指数(bispectral index，BIS)，给予咪达唑仑(江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H10980025)0.03 mg·kg-1、舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054172)0.3 μg·kg-1、丙泊酚(四川国瑞药业有限责任公司，国药准字H20030115)2.0 mg·kg-1、顺苯磺酸阿曲库铵(江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20060869)0.2 mg·kg-1进行麻醉诱导，3 min后行气管插管，桡动脉穿刺置管。全凭静脉麻醉组患者持续静脉滴注丙泊酚4.0～8.0 mg·kg-1·h-1及雷米芬太尼(湖北宜昌人福药业有限责任公司，国药准字20030199)0.2～0.3 μg ·kg-1·min-1，间断静脉滴注顺苯磺酸阿曲库铵维持麻醉，缝皮结束时停用丙泊酚和雷米芬太尼。静脉-吸入复合麻醉组患者持续吸入体积分数1%～2%的七氟醚(山东科源制药有限公司，国药准字H19990157)，氧流量 2 L·min-1，持续静脉滴注丙泊酚2.0～4.0 mg·kg-1·h-1及雷米芬太尼 0.1～0.2 μg ·kg-1·min-1，间断静脉滴注顺苯磺酸阿曲库铵维持麻醉，缝皮结束时停用七氟醚、丙泊酚和雷米芬太尼，氧流量增至6 L·min-1。2组患者麻醉期间维持BIS在45～60，呼气末CO2分压控制在35～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；手术结束后，待患者自主呼吸及意识状态恢复后拔出气管插管。

1.3观察指标(1)麻醉结束后恢复自主呼吸时间、气管插管拔除时间和定向力恢复时间；(2)分别于麻醉诱导前及麻醉结束后6、12、24 h采用简易精神状况检查表(mini-mental state exam，MMSE)评估患者认知能力[3]，满分为30分，评分<24分为认知能力受限；并统计麻醉结束后6、12、24 h患者术后认知功能障碍(postoperative cognitive dysfunction，POCD)发生率；(3)苏醒期麻醉相关不良反应，包括苏醒期躁动、头痛和恶心呕吐等。

2 结果

2.12组患者麻醉结束后恢复自主呼吸时间、气管插管拔出时间及定向力恢复时间比较结果见表1。全凭静脉麻醉组患者麻醉结束后恢复自主呼吸时间、气管插管拔出时间及定向力恢复时间均短于静脉-吸入复合麻醉组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表12组患者麻醉结束后恢复自主呼吸时间、气管插管拔出时间及定向力恢复时间比较

组别n恢复自主呼吸时间/min定向力恢复时间/min气管插管拔出时间/min全凭静脉麻醉组434.57±1.957.27±1.944.88±2.10静脉-吸入复合麻醉组435.46±2.038.40±2.466.25±2.19t2.0732.3652.312P0.0410.0200.023

2.22组患者认知功能评分比较结果见表2。2组患者麻醉诱导前MMSE评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。麻醉结束后6 h，全凭静脉麻醉组患者MMSE评分高于静脉-吸入复合麻醉组，差异有统计学意义(P<0.05)；麻醉结束后12、24 h，2组患者MMSE评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表22组患者麻醉后前后MMSE评分比较

组别nMMSE评分麻醉诱导前麻醉结束后6 h麻醉结束后12 h麻醉结束后24 h全凭静脉麻醉组4329.3±0.628.8±0.629.0±0.729.2±0.7静脉-吸入复合麻醉组4329.5±0.428.5±0.528.9±0.629.3±0.6t0.9092.5190.7111.423P0.3660.0130.4790.159

2.32组患者麻醉结束后短期POCD发生情况比较结果见表3。麻醉结束后6 h，全凭静脉麻醉组患者POCD发生率低于静脉-吸入复合麻醉组，差异有统计学意义(P<0.05)；麻醉后12、24 h，2组患者POCD发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表32组患者麻醉结束后POCD发生情况比较

Tab.3ComparisonoftheincidenceofPOCDbetweenthetwogroupsaftertheendofanaesthesia

组别nPOCD/例(%)麻醉结束后6 h麻醉结束后12 h麻醉结束后24 h全凭静脉麻醉组432(4.7)1(2.3)1(2.3)静脉-吸入复合麻醉组438(18.6)4(9.3)2(4.7)χ24.0741.9110.345P0.0440.1670.557

2.42组患者苏醒期麻醉相关不良反应发生情况全凭静脉麻醉组患者在苏醒期出现头痛1例，不良反应发生率为2.3%(1/43)；静脉-吸入复合麻醉组患者在苏醒期出现躁动2例，头痛3例，恶心呕吐1例，不良反应发生率为14.0%(6/43)。全凭静脉麻醉组患者苏醒期麻醉相关不良反应发生率低于静脉-吸入复合麻醉组，差异有统计学意义(χ2=3.888，P<0.05)

3 讨论

腹腔镜微创技术减少了手术创伤对患者机体的不良影响[4-5]，有利于患者术后恢复。腹腔镜辅助胃癌根治术在临床上得到了广泛应用。但不论外科技术如何发展，都不可避免地依赖于麻醉技术。麻醉效果不佳不仅会引发心血管系统、神经内分泌系统一系列应激反应，也容易诱发老年人POCD[6-7]。POCD是老年人术后常见的中枢神经系统并发症之一，主要表现为焦虑、精神错乱及人格改变等，其发生与高龄、麻醉、手术创伤和应激、心血管疾病等因素相关[7]。因此，合理的麻醉方法在老年患者手术中显得更为重要。另外，恰当有效的麻醉方法可以维持患者手术期间良好的麻醉状态，确保手术安全，降低患者术后头痛、烦躁等麻醉相关不良反应的发生概率，还可以减少术后应激反应，促进患者术后康复[9]。

本研究结果显示，全凭静脉麻醉组患者术后恢复自主呼吸时间、气管插管拔出时间及定向力恢复时间均明显短于静脉-吸入复合麻醉组；麻醉结束后6 h，全凭静脉麻醉患者POCD发生率低于静脉-吸入复合麻醉，认知功能评分也高于静脉-吸入复合麻醉组；同时，全凭静脉麻醉组患者苏醒期躁动、头痛、恶心呕吐等不良反应的发生率更低。这些结果均提示，全凭静脉麻醉下行腹腔镜辅助胃癌根治术的老年患者的术后苏醒质量更佳。

郭波等[10]通过对80例妇科老年患者腹腔镜手术中不同麻醉方式的麻醉效果进行比较，发现静脉-吸入复合麻醉和全凭静脉麻醉在腹腔镜手术过程中均有良好的麻醉效果，但是全凭静脉麻醉患者的心率、血压等血流动力学指标更加平稳。李加宾等[11]对40例食管癌患者术中采用全凭静脉麻醉与静脉-吸入复合麻醉的研究结果也显示，全凭静脉麻醉可以降低不良反应发生率。于建国[12]对100例手术患者的不同麻醉方式做了比较研究，结果发现，全凭静脉麻醉患者的麻醉效果更佳，同时不良反应发生率更低，这与本研究结果相符。此外，全凭静脉麻醉还能最大限度地减少对机体免疫功能的影响[13]。也有学者认为，全凭静脉麻醉具有更快的麻醉诱导速度，可以消除患者术前紧张、焦虑等恐惧情绪，更容易被患者接受[14]。

综上所述，老年患者在行腹腔镜辅助胃癌根治术中采用全凭静脉麻醉，具有术后气管插管拔除早、恢复自主呼吸和定向力快等优点，且短期POCD发生率及苏醒期麻醉相关不良反应发生率低。