经皮肾镜碎石术联合输尿管软镜治疗老年输尿管上段嵌顿性结石疗效观察

徐 磊，车宪平，古 军

(海南医学院第二附属医院泌尿外科，海南 海口 570311)

输尿管结石是临床常见的泌尿外科疾病，其中嵌顿性结石是输尿管结石中发病最多的一种类型[1]。输尿管嵌顿性结石是指在输尿管的同一位置有停留超过2个月的结石，输尿管导管及导丝无法通过结石，且静脉尿路造影时造影剂也无法通过梗阻部位[2]。输尿管结石的治疗方法很多，主要根据结石的大小、形状、数量及部位选择治疗方法，临床上以体外冲击波碎石术为主[3]。输尿管上段嵌顿性结石由于输尿管黏膜与结石发生粘连而阻碍超声波的能量传播，导致手术失败。近年来，随着泌尿外科手术技巧以及外科腔镜的不断发展，输尿管结石的有效治疗方案也愈来愈多[4]。本研究旨在探讨经皮肾镜碎石术(percutaneous nephrostolithotomy，PCNL)联合输尿管软镜治疗老年输尿管上段嵌顿性结石的临床效果。

1 资料与方法

1.1一般资料选择2015年3月至2016年10月海南医学院第二附属医院泌尿外科收治的输尿管上段嵌顿性结石老年患者，纳入标准：(1)年龄65～80岁；(2)经各项临床检查及影像学检查确诊为输尿管上段嵌顿性结石，且符合输尿管软镜手术适应证；(3)患者凝血功能正常；(4)患者神志清晰，可以进行正确的自我信息表达。排除标准：(1)患有严重的肺、肝功能不全；(2)并发泌尿系统其他疾病；(3)并发恶性肿瘤及神经系统、免疫系统、血液系统疾病；(4)对术中所使用的药物和器材过敏者。该研究共纳入老年输尿管上段嵌顿性结石患者80例，根据治疗方法分为对照组和观察组，每组40例。对照组：男21例，女19例；年龄65～78(65.86±10.24)岁；病程1～4(2.51±1.02)a；结石直径2～3(2.63±0.28)cm。观察组：男23例，女17例；年龄65～80(66.21±10.06)岁；病程1～4(2.35±1.34)a；结石直径2～3(2.71±0.32)cm。2组患者的年龄、性别、病程及结石直径比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究获得医院医学伦理委员会批准，患者及家属均签署知情同意书。

1.2方法观察组患者给予PCNL(德国Richard Wolf 公司)和输尿管软镜(日本Olypums 公司)联合治疗。患者给予连续硬膜外麻醉，取截石位，经患侧输尿管逆行放置F7输尿管导管，且固定于导尿管。然后，将患者改为俯卧位，于第11或12肋下、肩胛下角线与腋后线的范围内，在超声引导下穿刺肾中盏或肾上盏，穿刺完成后使用肾筋膜扩张器依次将F8扩大到F18，留置PEEL-AWAY工作鞘为工作通道。从工作通道置入输尿管软镜，如果患者有肾结石则应用钬激光将其击碎，且采取灌注方法将碎石排出，然后进入输尿管，用工作鞘抵住结石，同样应用钬激光将结石击碎，采取灌注方法将碎石冲洗、排除，手术完成后在患侧放置双J管，1个月后拔除，术后留置F16造瘘管4 d。

对照组患者仅给予PCNL进行治疗，麻醉方法、患者体位、碎石方法和术后处理方式同观察组。

1.3观察指标(1)记录2组患者的手术时间、住院时间、结石排净时间、术后1个月结石清除率及并发症；(2)血清C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)水平：2组患者分别于术前及术后第1、3、5 天抽取空腹肘静脉血5 mL，3 500 r·min-1离心15 min，取上层血清，采用酶联免疫法检测血清CRP水平(试剂盒购自上海康朗生物科技有限公司)。

2 结果

2.12组患者手术时间、住院时间、结石排净时间及术后1个月结石清除率比较结果见表1。观察组患者手术时间长于对照组，住院时间及结石排净时间短于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。术后1个月，观察组和对照组患者结石清除率分别为100.0%(40/40)、80.0%(32/40)，观察组患者结石清除率高于对照组，差异有统计学意义(χ2=6.806，P<0.05)。

表12组患者手术时间、住院时间及结石排净时间比较

组别n手术时间/min结石排净时间/d住院时间/d对照组4078.94±10.6813.35±2.847.12±1.34观察组4089.64±9.7710.98±2.675.08±1.67t-4.6753.8456.026P<0.05<0.05<0.05

2.22组患者不良反应比较观察组患者发生血尿2例(5.0%)，发热1例(2.5%)，肺部感染1例(2.5%)，输尿管损伤1例(2.5%)，无肾绞痛患者，总并发症发生率为12.5%(5/40)；对照组患者发生血尿4例(10.0%)，发热4例(10.0%)，肺部感染2例(5.0%)，输尿管损伤8例(20.0%)，肾绞痛6例(15.0%)，总并发症发生率为60.0%(24/40)；2组患者血尿、发热及肺部感染发生率比较差异无统计学意义(χ2=0.180、0.853、0.000，P>0.05)；观察组患者输尿管损伤、肾绞痛发生率及总并发症发生率低于对照组，差异均有统计学意义(χ2=4.336、4.505，P<0.05)，对照组患者的总并发症发生率高于观察组患者，差异均有统计学意义(χ2=19.527，P<0.05)。

2.32组患者血清CRP水平比较结果见表2。2组患者术前血清CRP水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；2组患者术后第1、3 天血清CRP水平高于术前，差异有统计学意义(P<0.05)；对照组患者术后第5 天血清CRP水平高于术前，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组患者术后第5天与术前血清CRP水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后第1、3、5天，观察组患者血清CRP水平低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。

表22组患者血清CRP水平比较

组别nCRP/(mg·L-1)术前术后第1天术后第3天术后第5天对照组4017.18±7.2528.35±5.26a37.23±6.36a24.23±6.36a观察组4018.23±6.7821.31±5.23ab24.81±4.23ab17.81±4.23b

注：与术前比较aP<0.05；与对照组比较bP<0.05。

3 讨论

输尿管嵌顿性结石一般是指输尿管结石在同一部位停留时间超过2个月以上。该类结石主要停留在输尿管比较狭窄的部位，结石外形往往不规则，患者大多伴有输尿管梗阻、肾脓肿或严重的肾积水等并发症[5]。20世纪80年代和90年代，泌尿系统结石的治疗主要以开腹手术为主，但开腹手术创伤大，且容易发生各种并发症。随着微创外科技术的高速发展，近年来，各种微创手术逐渐应用于泌尿系统结石的治疗，PCNL已成为泌尿系统结石的主要治疗方法[6-7]。PCNL是利用肾镜进行操作，一般适用于结石水平位置在第4腰椎以上的输尿管和肾脏结石，不适用于水平位置较低的输尿管结石。PCNL具有较高的结石清除率及较好的临床治疗效果，但是仍然存在一些缺点：(1)在手术操作过程中会对肾实质产生不同程度的损伤；(2)对于输尿管上段结石，尤其是体积较大、停留时间较长而导致输尿管黏膜出现病理性改变的结石，或者同时伴有局部输尿管狭窄和扭曲的患者，PCNL治疗效果欠佳，往往需要与其他方法配合进行联合治疗。PCNL一般应用输尿管硬镜进行操作，但是，由于嵌顿性结石的特殊性和穿刺部位不易定位等原因，有时硬镜无法达到指定的部位，进而直接影响手术效果，导致结石清除率下降，并增加手术风险[8]。近年来，随着输尿管软镜制造工艺的日臻完善，其视野和清晰度都有了显著的提高，因而逐渐被广大临床工作者认可。输尿管软镜在操作过程中具有镜体相对纤细、转动角度更加灵活及体内定位准确等优点，基本可以到达输尿管结石位置[9-11]。

本研究结果显示，观察组患者手术时间长于对照组，住院时间及结石排净时间短于对照组；观察组患者结石清除率高于对照组，观察组患者输尿管损伤、肾绞痛发生率及总并发症发生率低于对照组。输尿管软镜的操作相对复杂，对医生的操作技能要求较高，因此，手术时间相对较长。PCNL联合输尿管软镜能够实现2种方法的优势互补，一方面可以降低肾镜定位过程中对肾实质和肾盂的损伤，另外一方面可以极大地减少医生视野的盲区，最大限度地将结石粉碎，避免碎石上移，可以直接将残留的细小结石进行冲洗，促进排出[12]。

手术造成的损伤往往会引起患者机体产生炎症反应，CRP是一种非特异性炎症标志物，在身体受到感染或组织创伤时，体内CRP水平会显著上升。本研究结果显示，2组患者术后第1、3 天血清CRP水平高于术前；对照组患者术后第5天血清CRP水平高于术前，观察组患者术后第5天与术前血清CRP水平比较差异无统计学意义；术后第1、3、5天，观察组患者血清CRP水平低于对照组；说明手术创伤可以引起机体CRP水平升高，但PCNL和输尿管软镜联合应用可在一定程度上减轻组织损伤急炎性反应程度。

综上所述，PCNL联合输尿管软镜治疗输尿管上段嵌顿性结石具有结石清除率高、并发症发生率低、手术损伤小等优势。尽管输尿管软镜具有较多优点，但其价格昂贵，并且在钬激光碎石手术过程中光纤容易损坏镜头或镜身胶皮等密封系统，一旦出现损坏，维修费用较高；此外，输尿管软镜对于体积过大的结石处理效果尚不理想，仍需进一步改进器械设计及操作技能。