合理调整医保政策提升人民群众就医的获得感

王永清

习近平总书记在党的十九大报告中指出，完善统一的城乡居民基本医疗保险制度和大病保险制度，深化医药卫生体制改革，全面建立中国特色基本医疗卫生制度、医疗保障制度和有效高效的医疗卫生服务体系，建立健全现代医院管理制度。2016年8月19日至20日，习近平总书记在全国卫生与健康大会上强调，没有全民健康，就没有全面小康。卫生体制改革已进入深水区，到了啃硬骨头的攻坚期。要着力推进基本医疗卫生制度建设，努力在分级诊疗制度、现代医院管理制度、全民医保制度、药品供应保障制度、综合监管制度5项基本医疗卫生制度建设上取得突破。

在医药卫生体制改革中，医保处于核心地位，分级诊疗制度和药品供应保障是否能够成功实施很大程度上取决于医保基金使用的效率，医保基金的使用决定着老百姓的就医方式，影响着医院的医疗服务质量和水平，能够有效缓解“看病难、看病贵”的问题。2017年6月，国务院办公厅发布的《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）中提到，推进医保支付方式分类改革，实行多元复合支付方式，按病种、按疾病诊断相关分组（DRGs）付费。

近年来，黑龙江省在医保建设上取得了长足的发展与进步。2018年1月1日起，全省正式启动了城乡居民医疗保险，目前我省医疗保险共分为城镇职工基本医疗保险和城乡居民医疗保险两种；医保报销更加便捷，截至2017年9月，全省20个统筹地区全部实现跨省异地就医直接结算；医保覆盖范围不断增加，医保报销比例逐年提高，2016年底我省新农合参合率达99.1%，人均筹资标准提高到570元。

但是也面临着许多的困难与挑战，一是医保总额给付不足。以哈医大四所附属医院为例，2016年市职工医保的医保总额基金空缺较大，给付严重不足，四所附属医院医保发生费用共计23.7亿，超支近2.79亿元，导致部分医院个别科室年底会出现拒收患者的现象。二是按病种收付费标准偏低。2017年12月，省物价监督管理局联合省卫计委、人社厅发布《关于在哈省直公立医院实施按病种收付费等有关问题的通知》，要求在哈中省直二级以上公立医院对103个病种实行按病种收付费管理，但制订病种收付费标准不符合实际情况，普遍存在定价偏低现象，导致医院会采取拒收按病种收费医保患者，降低患者诊疗质量，让患者自费购买药品等方式最大限度降低经济损失，从而使按病种收付费政策落实不到位。三是医保基金预留管理制度存在弊端。目前，省医保实行按每月90%统筹发生额支付，预留10%进行年终考核的基金预留管理制度，造成医院垫付资金巨大，严重影响医院资金运转。四是门诊特殊治疗报销范围有待进一步扩大。门诊特殊治疗方面，按照目前医保政策，门诊特殊治疗（放化疗）可报销，但是配合治疗的辅助用药（升白细胞药和止吐药）及部分辅助检查没有纳入特殊门诊报销范畴，需患者自费承担，导致患者更愿意住院治疗，也降低了病床的有效使用率。五是医保总额不能根据政策变化适时调整。高价药纳入国家基本医疗保险药品目录后，扩大了医保支付的范围，但是医保总额没能及时调整，导致医院医保基金超支压力增大。六是双向转诊重复收取医保起付线。无论患者上转还是下转，都需二次支付医保起付线，导致部分医保患者在病情稳定后不愿向下级医院转诊，从而阻碍分级诊疗制度的实施。

解决上述问题需要黑龙江省人力资源和社会保障厅与黑龙江省卫生和计划生育委员会商量进一步提高医保基金的使用效率，提升人民群众就医的获得感。建议在黑龙江省加快推进医保支付方式改革，加快点数法和按疾病诊断相关分组（DRGs）付費等多元复合支付方式的推进，使医保基金的使用更加精细化；根据实际情况调整按病种收付费标准，通过医保调控保证普通疾病在基层就诊，疑难杂症到三甲医院，进一步促进分级诊疗的有效实施，保证各级医院健康持续稳定发展；医保部门实行统筹基金预付或者取消医保基金10%预留管理，帮助医院资金有效运转；扩大医保门诊治疗报销范围，医保部门应报销配合特殊治疗的辅助用药（升白细胞药和止吐药）和一些辅助检查，让更多的肿瘤患者到门诊进行放化疗治疗，进一步节省医保基金，缩短医院的平均住院日，提供更多的住院床位给有需要的患者；取消重复收取双向转诊医保起付线，由下级医院往上级医院转诊时，起付线收取其差额，由上级医院往下级医院转诊时，不收取起付线；取消医联体内各级医院转诊的医保起付线，有利于引导参保人员优先到基层就诊，减轻医保基金支出压力，缓解三甲医院患者人满为患的状态。