后牙垫配合前牙区弹性牵引在儿童髁状突骨折的临床应用
2018-07-21佘小伟邓末宏
佘小伟,邓末宏
(1.荆州市第一人民医院口腔科,湖北 荆州 434000;2.武汉大学口腔医学院口腔颌面外科,湖北 武汉 430034)
髁状突骨折在儿童颌面骨折中较常见,约占下颌骨骨折的28%~62%[1]。儿童处于快速生长发育期,而髁状突又是下颌骨发育的中心之一。开放复位固定手术势必会造成下颌骨发育障碍,因此不能按照成人髁状突骨折的治疗原则。近年来,对于儿童髁状突骨折的治疗明显趋于保守,治疗理念更加个性化、人性化,把治疗对儿童的发育和功能的影响减到最小[2]。笔者对收治的16例儿童髁状突骨折采用后牙垫配合前牙区弹性牵引,取得了良好的临床效果,结果报告如下。
1 资料和方法
1.1一般资料2015年2月至2017年7月荆州市第一人民医院口腔科收治儿童髁状突骨折16例,其中男11例,女5例;男女比例2.2 ∶1。年龄范围为4~14岁,平均9岁;其中单侧髁状突骨折12例(75%),双侧髁状突骨折4例(25%)。本研究得到了荆州市第一人民医院医学伦理委员会批准,患儿或其近亲属均签署了知情同意书。
1.2垫制作过程 后牙垫由自凝塑料制作完成(图1),磨牙/乳磨牙放置箭头卡环固位,并辅助邻间钩或单臂卡固位。制作步骤:(1)取上下颌印模,灌注模型。(2)确定前牙开口度:通常前牙区咬合打开3~5 mm,然后用蜡固定开口位;(3)转移咬合关系,并上下颌固定上合架;(4)弯制固位装置,涂分离剂,待干后,将调好的自凝塑料铺置在上颌后牙区咬合面、颊侧合1/3处,以及腭侧呈月牙状腭板。(4)完全凝固后取下打磨抛光。
图1 后牙垫的制作
1.3试戴将垫戴入患儿口腔后,观察面部是否对称、肌肉紧张情况、双侧颞肌张力,张口度是否适当;口内检查,固位是否良好、后牙区咬合是否均衡,异物感大小等。叮嘱患儿家属督促其认真佩戴,注意口腔卫生。
1.4前牙区弹性牵引装置上下前牙区植入牵引钉12例;正畸酸蚀复合树脂粘结颌间弹性牵引4例。我科选择瑞士SYNTHES公司生产的自攻型植入式牵引钉,直径2 mm,长度10 mm,植入的位点根据患者咬合关系错乱纠正的方向,通常位于侧切牙与尖牙、尖牙与第一前磨牙之间,手动旋入根方牙槽骨,无需切口及预先备孔。牵引钉植入深度约8~9 mm,外露部分约3~4 mm,防止唇黏膜覆盖,并发周围炎症,不利于后期橡皮圈的牵引;通常术后即可弹性牵引,嘱患者注意保持牵引钉周围清洁卫生。对于乳牙列,由于牵引钉植入困难,4例患者采用正畸酸蚀复合树脂粘结颌间弹性牵引,由于乳牙釉质无机盐含量相对低,因此操作中适当增加酸蚀时间。
1.5使用方法佩戴后牙垫后,前牙区通过橡皮圈牵引(图2),24 h佩戴;橡皮圈每日一换,断裂后及时更换,可自行或家人辅助更换;1个月后去除颌间牵引,停止佩戴后牙垫,定期复查口内咬合关系、张口度及髁状突情况。在复查时要注意替牙期患者,新牙萌出位置的缓冲。
图2 后牙垫配合前牙区弹性牵引
1.6复查、随访通常术后第1个月每周复查,便于及时调整处理不适;后每1个月定期复查,半年后每3个月复查1次;追踪随访患者最长5年,最短1年。对患者面型、下颌运动、张口度、咬合关系、有无关节弹性、疼痛等进行检查,同时对髁状突行影像学检查,进一步了解其愈合改建情况(图3)。
图3 术后1月X线片
2 结果
术后及追踪随访16例髁状突骨折儿童,均未出现关节强直;张口度及口内咬合关系良好;未发现关节弹响及疼痛情况。1例髁状突颈部骨折角度偏移较大,治疗后下颌运动稍偏斜,患侧升支略短。X线片提示髁状突颈、头部骨折仍成角畸形,但骨折已愈合并改建;囊内骨折表现髁状突头圆钝;关节区均未见骨球形成。疗效评定方法[3]见表1。
表1 髁状突骨折疗效评定
3 讨论
儿童髁状突是下颌骨发育中心之一,其骨折在下颌骨骨折中较常见。简单分类可以分为囊内骨折与囊外骨折,前者也称髁状突骨折;后者包括髁状突颈骨折、髁状突下骨折。对于儿童髁状突骨折,目前多数学者仍主张保守治疗[4-5],并且可以获得良好的远期疗效。 主要是由于儿童髁状突骨折后愈合再生能力强,并且具有重新改建、塑性的特点,同时保守治疗使得关节周围解剖结构得到最大限度的保护。保守治疗的方法包括:颅颏弹性绷带固定、小环结扎配合磨牙区加垫法、正畸酸蚀复合树脂粘结颌间弹性牵引、单颌牙弓夹板固定配合颅颏弹性绷带固定法、以及颌间牵引钉固定法等。