Mini—CEX在中医风湿病学临床教学中的应用与效果评价

2018-07-20韦尼陈自佳朱跃兰

风湿病与关节炎 2018年5期

韦尼　陈自佳　朱跃兰

【摘要】目的：探索迷你临床演练评估（Mini-CEX）在中医风湿病临床教学中的应用与效果评价。方法：选择在风湿病科实习的48例本科生為研究对象，随机分为试验组和对照组，每组24例。试验组采用Mini-CEX方法，每2周对实习生进行1次测评，对照组采用传统教学方法。4周实习结束后，2组实习生统一接受临床综合能力考核，并进行教学满意度及问卷调查。结果：与对照组比较，试验组实习生临床综合能力考核总成绩及各分项成绩均较高，差异有统计学意义（P < 0.05）；且试验组教学满意度高于对照组（P < 0.05）。在问卷调查中，试验组学生对Mini-CEX中各项目认可度均较高，认为将Mini-CEX引入中医风湿病临床教学具有提升临床综合能力及教学效果、教学方法灵活、评价方式客观、注重医患沟通交流等诸多优势，但也存在着对Mini-CEX各项目内涵理解不全面、评分标准存在主观性等不足。结论：Mini-CEX能激发实习生的学习兴趣与热情，提高临床综合能力，适合在中医风湿病临床教学中推广。

【关键词】 Mini-CEX；中医风湿病学；临床教学；应用与效果评价

风湿病是一个既古老又年轻的学科，“风湿”一词最早见于中医古籍《黄帝内经》，而现代风湿病学建立仅百年，我国1985年才正式成立中华风湿病学会[1]。目前，尚有众多医学院校、医院未建立独立的风湿病专科或研究所。由于风湿病发病率相对低，但临床表现复杂多样，又涉及多个系统，且发病机制难以阐明，故无论是风湿病课堂教学，还是临床教学均存在“老师们难讲”“学生们难懂”的问题[2]。随着中医药教学改革的不断深入，对中医内科学教学任务提出了新的要求，即除了传授课本上的理论知识外，还需重视对学生分析及解决问题能力的培养[3]。而作为中医内科学的重要组成部分，中医风湿病教学要注重对学生实践性、应用性的培养，因此临床教学尤为重要。笔者所在的团队长期从事中医风湿病教学研究工作，首次尝试将迷你临床演练评估（Mini-CEX）应用于本科生的临床教学中，通过对本科生临床综合能力的考核，对Mini-CEX运用效果进行评价，尝试建立一套适合中医风湿病的临床教学及考核模式。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2015年9月至2016年9月在北京中医药大学东方医院风湿病科实习的本科生48例，其中男14例，女34例，采用随机原则，按1∶1分为试验组和对照组，每组24例，共实习4周。其中试验组男8例，女16例；平均年龄（22.75±

0.79）岁；平均实习前考核成绩（78.27±4.31）分。对照组男6例，女18例；平均年龄（22.70±0.81）岁；

平均实习前考核成绩（75.95±4.11）分。2组在性别、年龄、实习前考核成绩方面比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 Mini-CEX培训参加本项研究的临床教师均参加Mini-CEX培训，内容包括概念、考评条目、分值要求、反馈方法等，并统一评分标准。

1.2.2 Mini-CEX量表内容针对中医风湿病学科特点，制订突出本学科临床特色中文Mini-CEX量表，具体内容如下。①医疗面谈技能：能主动自我介绍，灵活运用沟通技巧，使患者能清晰而有重点的陈述病史。观察患者情绪及肢体语言的变化，必要时予适当的回应。②体格检查技能：能有针对性、重点突出的查体（包括舌苔、脉象），查体前能告知患者检查目的及注意事项，查体中若患者出现不适，能及时处理。③人文关怀：能站在患者的角度思考问题，建立与患者之间良好的信任关系，能保守患者隐私。④临床判断：结合所获取的临床资料，诊断疾病（包括中医辨病及辨证分型），制订诊疗方案。⑤沟通技能：在向患者告知疾病诊断、诊疗计划、手术风险、药物不良反应等过程中，应使用通俗且易理解的语言，对患者的疑问进行解释。

⑥组织能力：能根据疾病的轻重缓急，做出有计划、有顺序的处置。⑦整体临床能力：要求思路清晰，判断准确，处置有理有据，具有一定的预见性。

1.2.3 评分标准分为不合格、合格、优良3个级别，采用评分制。不合格，1～3分；合格，4～6分；

优良，7～9分。评分后，教师对实习生就此次总体表现、优缺点进行及时反馈，并给予建议。

1.2.4 流程试验组采用Mini-CEX方法，即带教教师直接观察学生的临床诊疗过程及技能操作，通过评测表格进行各项评分，每次20 min左右。评分后，由带教教师对实习生的表现进行面对面反馈，指出优缺点，对存在的问题及时纠正，每次5～10 min。期间每位实习生每2周进行1次上述测评，共2次，由带教教师安排具体时间、地点、病种、测评内容等。对照组采用传统教学方法，即带教教师引导学生完成问病史、体格检查、病历书写、日常查房、关节腔穿刺术等临床诊疗技能及

操作。

以上2组带教教师均为风湿科固定工作人员，从事风湿病临床教学至少5年以上，具有丰富的教学经验。2组带教教师人员、人数均固定，带教期间不予更换调整。

1.2.5 教学效果评价教学满意度调查：实习结束后，2组学生分别对此次所接受教学的满意度进行评价，分为非常满意、基本满意、不满意3级。考核阶段：每轮实习结束后，对实习生进行临床综合能力考核，包括病史采集、体格检查、病例分析、临床思维问答（中西医）、临床操作等5项，每单项总分100分，根据各单项成绩计算总成绩，每单项各占20%。

1.2.6 对Mini-CEX的问卷调查实习结束后，通过问卷调查试验组学生对Mini-CEX各项内容的认可度和在中医风湿病临床教学中引入Mini-CEX的优势及存在的问题等内容。

1.3 统计学方法采用SPSS 17.0软件进行统计分析。计量资料以表示，采用配对t检验；计数资料采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组教学满意度调查试验组实习生教学满意度明显高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。

见表1。

2.2 2组实习生临床综合能力考核试验组实习生临床综合能力考核总成绩为（83.07±10.16）分，对照组为（75.18±8.42）分，2组比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

2.3 对Mini-CEX问卷调查试验组实习生对临床教学引入Mini-CEX的优势及存在问题的调查，优势：及时的临床反馈更有利于改进并提升临床综合能力22人次；教师与学生一对一教学可提升教学效果18人次；教学方法灵活、评价方式客观14人次；不局限于提升诊疗技能，注重医患沟通交流等技能的培养20人次。问题：没有什么特别优势2人次；教师和学生未能全面理解Mini-CEX各项目的内涵18人次；教师评分标准存在差异，具有一定的主观性14人次；具体操作受时间、地点以及患者配合程度等多因素影响

10人次。试验组实习生对Mini-CEX中各项内容认可度的调查见表3。

3 讨论

形成性评价也称过程评价，由美国著名评价专家斯克里文在1967年首先提出。与终结性评价相比，形成性评价强调教学过程中的评价。与既往追求考试成绩、选拔优秀学生不同，形成性评价重视学生潜质的开发、改进学生的学习，同时向教师提供反馈[4]。越来越多的心理学研究成果及教育实践经验表明，教学过程应该是一个“自我纠正系统”，即在定期向教师和学生提供教学进程信息的条件下，教师和学生利用这些信息对教学过程进行完善和修正。学生中医临证思维能力的培养是中医风湿病临床教学中的重点与难点，但目前学生的分数和等级却更被教师所关注，而在学习过程中学生的优势与不足、教师如何有针对性的调整教学活动则容易被忽略。加之中医学理论较为抽象、辨证论治又缺乏统一标准，以上诸多因素均可影响学生中医临证思维能力的培养。虽然不少学者已尝试通过“案例教学结合问题引导”[5]“以问题为基础的师带徒”[6]“教材-教学-网络平台”[7]等多种教学模式与方法的改革及创新解决此问题，也取得了令人欣喜的成效，但我们认为根本上还是应该纠正对形成性评价理解及实施的不足，在临床教学中引入更切合临床实际、更灵活丰富、可直接反馈和改进的形成性评价方法。

Mini-CEX是一种由美国内科医学会研发，可用于临床工作中的测评工具，其目的在于评价住院医师的临床能力。一般由住院医师对患者进行临床诊疗操作，主治医师对操作过程进行评分、点评，并及时向实习医师反馈测评结果。Mini-CEX在国外已广泛使用，2004年“中国医药大学”陈伟德将Mini-CEX引進并在台湾多家教学医院推广，2008年大陆医学院校引入Mini-CEX，在临床医学、护理学等专业推广使用。有文献报道，在55种直接观察和评估受训者临床技能的方法中，Mini-CEX信度最高，其信度和效度可达到0.932[8]。有众多研究表明，Mini-CEX能够提高住院医师的临床能力，推广实施有助于提高住院医师规范化培训的整体水平[9]。

本项研究中，试验组实习生临床综合能力考核总成绩及各分项成绩均高于采用传统教学方法的对照组（P < 0.05），病史采集、体格检查、临床思维、技能操作等多方面均得到了提高，同时对教学的满意度明显高于对照组（P < 0.05），提升了实习生的学习兴趣与热情。通过问卷调查，还发现试验组学生对Mini-CEX中各项目认可度均较高，尤其对医疗面谈、体格检查技能及人文关怀项目方面，非常及比较认可度均达82%以上。由此可见，Mini-CEX不仅能全面提高医学生各项临床技能，还能加强医学生对患者的人文关怀，值得在中医风湿病临床教学中推广，这也与既往文献报道

一致[10]。

但由于Mini-CEX在我国医学教学中仍尚未广泛开展，因此在试用过程中存在着诸多不足，如是否能全面理解Mini-CEX各项目内涵，是否熟悉Mini-CEX的实施方法与步骤，Mini-CEX评分标准是否客观一致等，均是影响Mini-CEX有效性的重要因素[11]。本项研究中，通过问卷调查发现，虽然试验组学生认为将Mini-CEX引入中医风湿病临床教学具有提升临床综合能力、提升教学效果、教学方法灵活、评价方式客观、注重医患沟通交流等技能的培养等诸多优势，但同时也存在对Mini-CEX各项目内涵理解不全面、评分标准存在一定的主观性，以及时间、地点、患者配合程度影响Mini-CEX操作等不足，这也是在今后的研究中需要注意的问题。此外，由于条件所限，本项研究所纳入的样本量偏少，48例实习生也并非于同一时间在风湿科实习，因此对最终结果会造成一定影

响；但本项研究的目的在于尝试性将Mini-CEX引入中医风湿病临床教学，试验组学生临床综合能力的提高及对Mini-CEX的认可是肯定的，这也提示我们下一步应进行更大样本量且在同一时间进行对照性研究。

4 参考文献

[1] 莫汉有，周润华，杨敏，等.加强风湿病专业教学，提高医学生诊疗水平[J].华夏医学，2011，24（6）：704-706.

[2] 高洁，徐茂锦，刘小娟，等.关于提高风湿科临床带教的体会与思考[J].风湿病与关节炎，2016，5（8）：55-57.

[3] 孙妲男，郑剑.Mini-CEX应用于中医内科临床教学中的体会[J].中国中医药现代远程教育，2016，14（19）：8-10.

[4] 李清华.形成性评价：概念、原则、策略及案例[J].开封教育学院学报，2012，32（4）：44-46.

[5] 唐华燕，苏晓，姚重华，等.案例教学结合问题引导在中医风湿病课堂教学中的研究与实践[J].风湿病与关节炎，2014，3（9）：78-80.

[6] 姚血明，马武开，黄颖，等.以问题为导向的教学方法在风湿科临床教学的应用[J].风湿病与关节炎，2015，4（10）：51-52.

[7] 朱震，张世勤，周学平，等.“教材-教学-网络平台”综合式改革的实践探索：以中医风湿病学为例[J].中医教育，2015，34（4）：30-32.

[8] 顾杰，杨华，寿涓，等.小型临床演练评量在全科医师培训轮转考核中的信度与效度分析[J].中华全科医师杂志，2010，9（11）：786-787.

[9] 韦艳红.Mini-CEX在住院医师临床能力培养中的应用[J].医药卫生教育，2017，9（5）：58-59.

[10] 陈敏，张振贤，黄瑶.基于Mini-CEX评价量表的中医内科临床教学效果分析[J].中国高等医学教育，2015（5）：73.