颈椎布鲁氏杆菌病性脊柱炎1例及相关文献复习

张胜　孟萌　王晓慧　孙素平

【关键词】 布鲁氏杆菌病；脊柱炎；脊髓压迫症；鉴别诊断；关节炎

布鲁氏杆菌病（brucellosis），又称地中海热、波状热及弛张热等，是由布鲁氏杆菌引起的动物源性质传染病，临床特征有长期发热、肌肉疼痛、关节疼痛、多汗、肝脾及淋巴结肿大等，主要发病区域为西北地区、东北地区、青藏高原及内蒙古等，主要传染源为羊、牛及猪等，经由破损的皮肤黏膜、呼吸道或者消化道传播。布鲁氏杆菌侵袭颈椎椎体或椎间盘引起感染性的脊柱炎，称为颈椎布鲁氏桿菌病性脊柱炎（cervical brucellosis），颈椎布鲁氏杆菌病性脊柱炎临床非常少见，国内外文献对本病报道甚少，但其病变极易破坏椎间盘及椎体，造成椎体滑脱，进一步引起颈椎不稳，同时本病的炎性肉芽组织及脓肿可压迫脊髓、神经硬膜囊，严重者出现瘫痪，甚至可能造成患者终身残疾。由于临床上非甾体抗炎药及抗生素的广泛应用，典型波状热现比较少见，加之布鲁氏杆菌病的临床表现呈现多样化的特点，更易导致误诊并延治。现将山东中医药大学附属医院风湿免疫科收治的1例布鲁氏杆菌病性脊柱炎患者病历资料回顾如下。

1 病例资料

患者，男，38岁，回族。因间断发热1个月余，多关节疼痛15 d入住山东中医药大学附属医院风湿免疫科。发热，体温37.7℃，颈部呈发作性剧烈疼痛，痛剧时，颈部无法转动伴高热，体温最高可达39.3℃，多汗，夜间痛醒，双腕关节疼痛，右腕关节红肿，背伸掌屈痛甚，双肘、肩关节疼痛，右肩关节抬举困难，无头晕头痛，无皮疹，纳可，眠差，二便调。专科查体：左腕、左踝关节红肿热痛，双侧“4”字试验阴性，神经系统检查：四肢肌力、肌张力正常，双侧肱二头肌、肱三头肌反射（+），双侧膝腱、跟腱反射（+），双侧深浅感觉正常，双侧Hoffmann征及双侧Babinski征（-）。辅助检查：白细胞8.12×109·L-1，红细胞5.25×1012·L-1，

丙氨酸转氨酶69 U·L-1，γ-谷氨酰转移酶

160 U·L-1，乳酸脱氢酶259 U·L-1，α-羟丁酸脱氢酶207 U·L-1，红细胞沉降率30 mm·h-1，C-反应蛋白44.3 g·L-1，类风湿因子（RF）、抗环瓜氨酸肽（CCP）抗体、抗核抗体（ANA）测定定量及ANA谱、HLA-B27、感染系列、真菌D葡聚糖检测、GM实验（曲霉菌）、T-SPOT、免疫球蛋白均（-），糖类CA72-4 17.40 U·mL-1，降钙素原0.10 ng·mL-1，铁蛋白463.70 ng·mL-1，血培养5 d未见细菌生长。骶髂关节CT示双侧骶髂关节骨质未见明显异常。左膝关节MRI：①左膝内外侧半月板后角损伤（二度）；②左膝关节腔囊积液；③左膝关节腘窝囊肿。颅脑、颈椎CT：①颅脑CT平扫未见明显异常；②C2～3、C3～4、C4～5、C5～6、C6～7椎间盘突出并C3～4、C4～5、C5～6、C6～7椎管狭窄；③颈椎退行性变。入院诊断：①发热关节痛待查；②颈椎间盘突出症。

诊治经过：监测体温，波动在37.5～39.3℃，颈部阵发性剧烈疼痛，且成渐进性加重，服用多种非甾体抗炎药效果欠佳。进一步行颈部及颅脑磁共振示：颈椎曲度变直，C4～5、C5～6、C6～7椎间盘向后突出，硬膜囊及椎管受压变窄。C2～7水平椎体后方可见不规则条样略长T1略长T2信号影。C5、C6椎体内见片状长T1混杂T2压脂高信号影。结论：C2～7水平椎体后方及C5、C6椎体内异常信号，考虑炎症改变。C4～5、C5～6、C6～7椎间盘突出并椎管狭窄。

进一步详询病史，得知患者常年从事养殖牛羊行业，查布鲁氏杆菌试管凝集试验阳性（1∶200），虎红平板试验阳性，结合症状，考虑颈部疼痛剧烈与颈部占位髓外压迫有关，确诊为布鲁氏杆菌颈髓感染。诊断明确后，给予抗布鲁氏杆菌病治疗，予以四联抗生素（多西环素+利福平+左氧氟沙星+复方新诺明），治疗期间颈椎剧烈疼痛发作频率较前减少，仍有躯干四肢疼痛、麻木感，间断发热（最高39.1℃），出现四肢肌力减退症状，肌力Ⅲ级强，复查颈椎MRI提示：椎管狭窄加重，颈髓受压明显，即转入神经外科治疗，患者1周后出现二便排出困难，考虑脊髓压迫症状，行椎管减压术，术中见：团块状肉芽肿样组织，质韧，血运一般，与硬膜粘连不重，局部小量囊性积液。分块切除送病理检查示：（C3～7），髓核组织，死骨组织，少量炎性组织。术后颈椎MR示：颈椎曲度欠自然，C5、C6椎体信号欠均匀，压脂像为高信号，C3～7椎体水平后缘软组织结构紊乱，信号模糊欠均匀，压脂像为高信号，呈术后状态。脊髓形态及信号未见异常。结论：符合颈椎术后改变。

术后继续抗布鲁氏杆菌治疗。体温趋于正常，颈部疼痛明显减轻，双腕、肘关节无明显疼痛，上肢肌力Ⅳ级，双下肢肌力Ⅴ级，四肢肌张力正常，四肢麻木感减轻。术后13 d恢复良好出院，出院时嘱患者半个月后复查肝肾功能及布鲁氏杆菌凝集试验，待布鲁氏杆菌凝集试验阴性后再继续抗布鲁氏杆菌应用2周，随访得知患者四肢肌力IV级，偶有双上肢轻微麻木，余无不适。

2 讨 论

2.1 临床表现 本病的主要传染源为患病的牛、羊、猪等病畜，病原菌可通过破损的皮肤黏膜、消化道、呼吸道等途径传播，病变可累及多个器官及组织，其中骨关节系统最常受累，20%～80%的患者骨关节受到侵犯，主要表现为脊柱炎、关节炎、腱鞘炎、骨髓炎等[1]。布鲁氏杆菌病性脊柱炎在布鲁氏杆菌病中占2%～53%[2]，以腰椎多见，特别是L4、L5，其次是胸腰段，颈椎受累少见[3]。

2.2 鉴别诊断 根据患者症状及实验室检查分析得知：虽有发热、多关节肿痛，但肿胀关节多为大关节，而类风湿关节炎常累及双手近端指间关节、掌指关节等小关节，且查RF、抗CCP抗体等相关指标均为阴性，故排除类风湿关节炎。查HLA-B27（-）、骶髂关节CT未见异常、无皮疹、发病前无腹泻、尿痛等胃肠道及泌尿道炎病史，故排除强直性脊柱炎、银屑病关节炎、反应性关节炎等血清阴性脊柱关节炎。虽有高热、关节痛，但无皮疹，且ANA定量及ANA谱均为阴性，故排除弥漫性结缔组织病。查T-SPOT阴性排除结核感染；查真菌、曲霉菌排除真菌感染。患者缓慢起病，有高热但无寒战，无脓毒症，且血常规中白细胞正常，血培养阴性，根据影像学表现可排除化脓性脊柱炎。结合患者的临床表现仅用颈椎间盘突出症无法解释影像学的C2～7水平椎体后方及C5、C6椎体内异常信号表现。

2.3 明确诊断 颈椎布鲁氏杆菌病性脊柱炎目前尚没有统一的诊断标准，主要是根据患者流行病学接触史，发热、多关节痛、阵发性颈部疼痛等典型的临床表现，布鲁氏杆菌血凝集试验阳性或布鲁氏杆菌培养阳性，影像学显示椎体、椎间盘炎症表现，排除其他感染性疾病及肿瘤。此患者的临床表现及颈椎MRI等相关检查不难得出诊断。MRI是诊断早期布鲁氏杆菌病性脊柱炎的有效手段，同时还需结合患者的临床表现、实验室检查及病史等，可在很大程度上提高布鲁氏杆菌病性脊柱炎的诊断，减少误诊[4]。

2.4 治 疗 布鲁氏杆菌为包内寄生菌，不易被机体免疫系统完全清除，因此可采用进入细胞内的抗生素联合治疗[5]。用药时应遵循抗菌治疗原则：早期、联合、足量、足疗程用药，为防止复发及慢性化，必要时可延长疗程。常用四环素类、利福平、链霉素类药物，必要时亦可使用磺胺类、喹诺酮类及三代头孢类药物。布鲁氏杆菌病性脊柱炎部分患者在药物治疗基础上需联合手术治疗，对具有手术指征者，选择恰当手术方式，可以控制病情发展，缓解疼痛，维持脊柱稳定性，减少并发症，有利于患者早期康复和治愈病灶。目前国内公认的手术适应症[6]：①既往曾经正规药物治疗2个疗程后，症状无缓解者；②伴较大难以吸收的椎旁脓肿或腰大肌脓肿；③伴椎管内脓肿或炎性肉芽肿；④椎体破坏灶较大或病理性骨折；⑤脊髓或马尾、神经根受压；本例患者出现颈髓明显受压症状，四肢肌力Ⅳ级，渐进性加重，并出现交感神经功能障碍表现，如排便排尿困难，需行椎管减压术缓解颈髓压迫症状。对于手术过程中是否会引起布鲁氏杆菌的扩散，尚有争议。笔者认为，在药物治疗的基础上患者病情无法得到有效的控制，且出现上述手术指征表现时可行手术治疗。手术治疗可以通过有效清创、充分引流、去除病灶、牢固融合，从而恢复脊柱的稳定性，减少神经的创伤及并发症，缩短康复时间，提高生活质量。

综上所述，颈椎布鲁氏杆菌病性脊柱炎虽然少見，但因其侵及椎间盘及椎体易造成椎体滑脱，进一步引起颈椎不稳；同时本病的炎性肉芽组织及脓肿可压迫脊髓、神经硬膜囊，严重者出现瘫痪，甚至有可能给患者带来终身残疾[7]，需要引起临床医生高度重视，以免误诊、漏诊。详细询问病史，结合实验室相关检查及MRI影像学结果，诊断不难，选择敏感有效的抗生素是治疗成功的关键，且部分患者在药物治疗的基础上需联合手术治疗。

3 参考文献

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[5] 李红艳，卢昌宏，关晓丽，等.不明原因发热诊断为布鲁氏菌病的临床分析[J].职业与健康，2014，30（24）：3646-3648.

[6] 章鹏，杨新明，孟宪勇.布鲁杆菌性脊柱炎的诊断和治疗进展[J].中国脊柱脊髓杂志，2013，23（11）：1029-1032.

[7] 杨新明，石蔚，阴彦林，等.布氏杆菌性脊柱炎流行病学调查和临床药物治疗的相关研究[J].实用医学杂志，2008，24（9）：1632-1634.

收稿日期：2018-01-25；修回日期：2018-03-16