苏晓教授对类风湿关节炎的诊疗经验

吴菲雅 苏晓

【摘 要】 苏晓教授治疗类风湿关节炎以肝肾亏虚为本，以风、寒、湿、热、痰、瘀为标，总结多年临床经验，结合本病发病特点及中药现代药理学研究成果，以补肾通络方为基本方，补益肝肾，除痹通络；同时兼顾中药现代药理学的研究成果，对类风湿关节炎兼证的治疗亦有独到经验。

【关键词】 关节炎，类风湿；中医药疗法；诊疗经验；苏晓

苏晓，主任医师，现任上海市中医医院风湿科主任、中华中医药学会风湿病分会副主任委员、上海市中医药学会理事、上海市中医药学会风湿病分会主任委员、上海市中西医结合学会风湿病分会副主任委員。从医32年，擅长中西医结合治疗各种风湿免疫性疾病，尤其在治疗类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）方面积累了丰富的临床经验。

RA是一种病因不明的自身免疫性疾病，多见于女性，女性发病率是男性的2倍，患病率约为1%[1]，我国的患病率约为0.32%～0.5%[2]。其主要表现为对称性、慢性、进行性多关节炎。关节滑膜的慢性炎症及血管翳的形成侵犯关节软骨、软骨下骨、韧带和肌腱等，造成关节软骨、骨和关节囊破坏，最终导致关节畸形和功能丧失[3]。笔者有幸师从于苏晓教授，获益匪浅，现将其治疗RA的诊疗思路及遣方用药进行总结，以飨同道。

1 RA病因病机

RA按其发病特征属于中医学“痹病”范畴，《素问·痹论篇》中有“风寒湿三气杂至，合而为痹也”的记载，古籍中记载的“历节”“骨痹”“鹤膝风”等与其临床特点相呼应。焦树德[4]提出“尪痹”作为本病的病名：尪，其意指足跛不能行，胫曲不能伸，身体羸弱，以示关节变形，几成残疾之特点；“尪”字还如张景岳《景岳全书》中“诸肢节疼痛，其人尪羸”之意，以示本病病情深重，缠绵难愈，重者可丧失劳动力，生活不能自理[5]。目前普遍认为，本病由于素体虚弱，气血不足，腠理空虚，肝肾亏虚，外有风寒湿热诸邪侵袭关节、肌肉、筋脉，阻滞经络，气血运行不畅致痰瘀互结，闭阻经络，进而深入骨骱，导致关节肿胀、疼痛、僵硬、畸变。

2 诊疗经验

2.1 虚实辨证

2.1.1 邪气盛则实 《素问·痹论篇》有云：“风寒湿三气杂至，合而为痹也，其风胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为著痹。”风性善行而数变，致病多见病位游移；风为百病之长，《素问·风论篇》中：“风者，百病之长也，至其变化，乃为他病也。”寒、暑、湿、燥、热诸邪，常依附风邪而侵入人体。寒性凝滞，主收引，寒邪侵袭人体，阻遏阳气，经脉气血失于阳气温煦，使气血凝结阻滞，涩滞不通，不通则痛。湿性重浊，易阻遏气机，湿滞经络关节，阳气布达受阻，而筋脉失养，绌急而痛；湿性黏滞，病多缠绵难愈。苏晓教授认为，虽然RA的发病为风、寒、湿邪气的入侵，但临床辨证不能囿于风、寒、湿，热邪亦为本病之因。外感风湿热邪，壅于经络、关节，气血阻滞而致痹痛；或风寒湿邪日久不去，留滞筋脉关节，郁而化热，而成热痹。痰饮、瘀血作为病理产物亦可致病：外感六淫，日久不愈；或饮食不节，脾失健运；或情志内伤，气机紊乱，均可化生痰饮，留滞骨节筋肉，凝而为痹。《医林改错》提出：“瘀血致痹。”提示气血不足，血行无力，则血涩成瘀；气机阻滞，血行不畅，停蓄成瘀；血寒凝滞，血运不畅成瘀；血热里结，煎熬血液，凝滞成瘀。上述风、寒、湿、热、痰、瘀诸因素均可导致脉络痹阻，发为痹痛。

实证多见于本病初期及急性活动期，临床辨证大体分为风湿痹阻证、寒湿痹阻证、湿热痹阻证、痰瘀痹阻证4型。风湿痹阻证可见肢体关节疼痛、重着、肿胀，痛处游走不定，关节屈伸不利，舌淡红，苔白腻，脉濡或滑，治宜祛风除湿、通络止痛；寒湿痹阻证见肢体关节冷痛拘急，屈伸不利，得寒痛剧，得温痛减，皮色黯红，舌质淡黯，苔白腻或白滑，脉弦紧或沉紧，治宜温经散寒、祛湿通络；湿热痹阻证见关节灼热肿痛，口渴不欲饮，舌质红，苔黄腻，脉濡数或滑数，治宜清热除湿、活血通络；痰瘀痹阻证见关节僵硬肿痛日久不愈，屈伸不利，舌暗紫，苔白厚或厚腻，脉沉细涩或沉滑，治宜活血化瘀、化痰通络。

2.1.2 精气夺则虚 《灵枢·百病始生篇》曰：“风雨寒热不得虚，邪不能独伤人……此因虚邪之风，与其身形，两虚相得，乃客其形。”《素问·刺法论篇》曰：“正气存内，邪不可干。”认为正气强盛则邪气无从入，正气虚弱是RA发病的内在因素。肾藏精，受五脏六腑之精而藏之，主骨生髓；肝藏血，贮藏和调节血液，主疏泄，主筋；肝肾同源，精血同源，共养筋骨。“气为血之帅，血为气之母”，气血相互为用，相互滋生，濡养筋脉骨骼。或先天禀赋不足，或后天失养，气血不足，肾虚则骨失所养，肝虚血亏则筋脉失养，正不御邪，外邪趁虚侵袭肢体骨节肌肉，使筋脉痹阻不通。故本病以肝肾亏虚为本。

虚证可见于本病中、晚期，临床辨证分为肝肾不足证和气血亏虚证。肝肾不足证见关节肌肉疼痛、肿大或僵硬、变形，腰膝酸软无力，关节发凉，畏寒喜暖，舌红，苔薄白，脉沉弱，治宜补益肝肾、蠲痹通络；气血两虚证见关节肌肉酸痛无力，或肢体麻木，筋惕肉瞤，肌肉萎缩，关节变形，头晕目眩，面黄少华，舌淡苔薄白，脉细弱，治宜益气养血、舒筋活络。

2.2 兼顾兼证，重视现代药理 RA患者临床多病情反复发作，关节疼痛不愈，中、后期可有关节变形，功能丧失。苏晓教授根据多年临床经验，结合本病发病特点及中药现代药理学研究成果，制订补肾通络方为基本方剂。方由淫羊藿、杜仲、续断、羌活、威灵仙、金雀根、岗稔根等组成。方中淫羊藿入肝、肾经，补肾壮阳、祛风除湿，药理研究发现其除具有消炎祛风湿功效外，还可提高内源性激素水平[6]。杜仲、续断入肝肾二经，补肝肾、强筋骨，现代药理研究提示杜仲能提高巨噬细胞吞噬功能，对细胞免疫功能有双向调节作用[7-8]。羌活解表散寒，祛风胜湿止痛，药理学研究发现羌活挥发油具有解热镇痛作用，可降低毛细血管通透性，减少炎性渗出，同时可增强大鼠关节炎模型的免疫功能，促进大鼠白细胞吞噬能力，提高外周血白细胞转化率；与金雀根、虎杖等免疫抑制作用的中药同用，可等同于非甾体抗炎药与甲氨蝶呤同用，效果虽不及西药快速，却无不良反应[9]。威灵仙、岗稔根祛风湿，舒经通络止痛。金雀根活血通脉止痛。诸药合用，共奏补益肝肾、除痹通络之功。

本病除主症外，常并发多种兼症。苏晓教授对于兼症的治疗亦有独到心得：如伴有渗出性肺间质改变者，可加用葶苈子、白芥子，其能抑制毛细血管通透性，抑制炎性渗出，使浆膜、滑膜、肺泡壁血管炎性渗出减少并促使渗出液重吸收，且均有镇咳功效。《本草新编》记载白芥子具豁痰利气功效，“能祛皮里膜外之痰，有推墙倒壁之功”。伴有肺间质纤维化者，可加用金雀根、猫爪草、积雪草。金雀根具有免疫抑制作用，疗效等同于硫唑嘌呤，且另有抗炎作用[9]；积雪草能抑制纤维组织增生。伴心肌损害者，可加用卫矛、葶苈子。卫矛具有强心苷及扩冠作用，与活血药合用，起到凉血化瘀的作用，可改善周围小血管的血流淤滞状态，促进血液流通。伴有心包积液者，可加用葶苈子、白芥子、桑白皮；下肢浮肿者，可加用冬瓜皮、玉米须、车前草；转氨酶升高者，可加用垂盆草、鸡骨草；蛋白尿者，可加用山豆根、金雀根、猫爪草；肾功能减退者，可加用黄芪、莪术。黄芪对于肾脏，可降蛋白尿、抑制系膜增生、利尿，具有降尿素氮及肌酐的作用。莪术具有抗血栓、抗炎作用，可使肾血流量增加，尿量增多，利于降低血清肌酐。伴有高尿酸血症者，可加用土茯苓、车前子。合并干燥综合征者，可加用白茅根、白芍。白芍中含有的白芍总苷对T细胞功能及体液免疫起双向调节作用，芍药苷和丹皮酚对毛细血管通透性亢进、渗出和水肿，以及免疫性炎症，均有显著的抑制作用[9]。伴有小血管炎者，可加用生地黄、牡丹皮、莪术、川芎。生地黄对免疫功能的调节作用表现在降低增加的免疫球蛋白和抗体，抑制体液免疫，但并不影响细胞免疫功能，或使细胞免疫功能缓慢增强，还能提高体内激素水平、抗血管炎、消除滑膜炎、抗关节炎等[9]；牡丹皮具有抑制炎症、肿胀、渗出，抑制毛细血管通透性的作用；川芎具有抑制免疫及抑制纤维增生的作用。

3 病案举例

患者，男，52岁，2013年8月14日初诊。主诉：反复多关节疼痛18年，加重1个月。患者18年前曾因双手关节疼痛，发热，在外院诊断为风湿热进行治疗。但关节肿痛仍明显，活动受限。后于某医院确诊为RA，先后服用醋酸泼尼松、甲氨蝶呤、青霉胺、雷公藤等药物治疗，症状改善不明显，目前已停服相关药物十余年。2013年7月8日因症状加重前来就诊，查血常规：血红蛋白94 g·L-1，类风湿因子阴性，抗环瓜氨酸肽抗体阳性，红细胞沉降率47 mm·h-1，肝肾功能正常，尿常规正常。刻诊：双手關节疼痛、畸形，呈屈曲状，屈伸不利，双膝关节肿痛，无法屈伸，胃纳可，大便质稀，小便正常，舌红苔薄白，脉细。西医诊断：类风湿关节炎。中医诊断：尪痹，证属肝肾不足。治宜补益肝肾，通络止痛。处方：羌活30 g、威灵仙30 g、淫羊藿30 g、川续断9 g、杜仲9 g、伸筋草30 g、怀山药15 g、芡实30 g、怀牛膝12 g、当归9 g、莪术9 g、延胡索9 g、陈皮6 g、生甘草6 g。14剂，每日1剂，水煎2次取汁300 mL，分2次口服。

2013年8月28日二诊，患者服药后症状减轻，双手、双膝疼痛减轻，屈伸不利改善，大便调，但夜寐欠安，于上方加首乌藤30 g、磁石30 g。服用14剂后患者关节症状改善明显，继续予本方巩固治疗。

按语：本例患者RA病史多年，病程较长，反复发作，日久损及肝肾，致肝肾不足，予补肾通络方为基础方补益肝肾，舒筋通络。方中伸筋草祛风除湿止痹痛；牛膝补肝肾，强筋骨；山药、芡实补肾固精；当归、莪术、延胡索活血止痛；陈皮理气调中；甘草调和诸药。肝肾得以补益，精血得以化生，筋脉得以濡养，病症得以缓解。

4 参考文献

[1] TONG GH，ZHANG XC，TONG WW，et al.Association between polymorphism in STAT4 gene and risk of rheumatiod arthritis：A meta-analysis[J].Human Immunology，2013，74（5）：586-592.

[2] 张海军.抗CCP抗体在类风湿关节炎诊断中的作用及临床意义[J].河北医学，2013，19（5）：759-761.

[3] 中华医学会风湿病学分会.类风湿关节炎诊治指南[J].现代实用医学，2004，16（3）：184-188.

[4] 何羿婷，陈伟，焦树德.应用焦树德教授学术思想临证体会[J].中国中医基础医学杂志，2004，10（4）：59-61.

[5] 王承德，沈丕安，胡荫奇.实用中医风湿病学[M].北京：人民卫生出版社，2009：413-422.

[6] 刘波.淫羊藿药理作用研究进展[J].江西中医学院学报，2001，13（1）：48-49.

[7] 管淑玉，苏薇薇.杜仲化学成分与药理研究进展[J].中药材，2003，26（2）：124-129.

[8] 何国萍.续断的药理作用与临床应用[J].中国药物滥用防治杂志，2010，16（2）：120-121.

[9] 沈丕安.中药药理与临床运用[M].北京：人民卫生出版社，2006：124-588.