类风湿关节炎患者366例临床病例分析

朱丽芳　李伟　俸一然　许东云

【摘 要】目的：回顾性分析类风湿关节炎住院患者的临床资料，探讨其疾病特征，旨在为类风湿关节炎的诊断、治疗提供更多的临床依据。方法：对366例类风湿关节炎患者的临床病历资料进行分析。

结果：366例患者中，女性和男性的发病比率约为3.07∶1。女性平均（55.41±12.23）岁，男性平均（60.81±

12.41）岁（P < 0.05）；病例中有退休人员151例，无业人员32例，农民117例，其他66例；主诉以多关节肿痛发病多见；类风湿因子阳性者351例（95.90%），阴性者15例（4.10%）；抗环瓜氨酸肽抗体阳性者359例（98.09%），阴性者7例（1.91%）；关节功能明显障碍及畸形者177例（48.36%）；DAS28评分 > 3.2者293例（80.05%）；类风湿关节炎关节外表现较常见的是贫血（31.69%）、血小板升高（36.34%）、低蛋白血症（23.50%）；肺间质病变及肺纤维化（9.30%）、慢性胃炎伴糜烂、消化性溃疡（6.28%）及发热、感染等；治疗以联合用药组合方案居多，其中以甲氨蝶呤+来氟米特+植物药组合多见，有99例（27.05%）使用生物制剂治疗；遵医嘱用药者仅105例（28.69%）。结论：类风湿关节炎男性发病年龄偏晚，女性发病年龄早于男性。关节外表现涉及多系统、多器官。多数患者为老年人及农村人员，经济负担较重，服药依从性差，病情控制差。临床中应注重类风湿关节炎早期诊断和规范治疗，加强患者病情和经济状况评估，重视患者的疾病认知教育和自我管理，提高服药依从性，是治疗和控制疾病的关键。

【关键词】 关节炎，类风湿；流行病学；临床；调查

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种以关节滑膜炎为特征的慢性自身免疫性疾病，主要累及外周关节，病情呈交替缓解和复发的状态进展[1]。流行病学调查显示，我国RA的患病率约为0.4%。未及時或规范诊治的患者，2年后致残率为50%，3年后为70%，是我国人群致残的主要病因之一，严重影响人们的生活质量[2]。正确认识RA疾病特征，进行规范的诊断和治疗，对改善其预后有重要的指导意义。为探讨RA临床特征，笔者对昆明医科大学第一附属医院366例住院RA患者病历资料进行回归性分析和总结，旨在为RA患者的诊治提供更多的临床依据。

1 临床资料

1.1 一般资料 对2016年1月至2017年10月在昆明医科大学第一附属医院风湿免疫科及中医科就诊的住院RA患者366例病历资料进行分析。男90例（24.59%），女276例（75.41%），女性和男性的发病比率约为3.07∶1。年龄8～

88岁，平均（56.74±12.48）岁，其中女性（55.41±

12.23）岁，男性（60.81±12.41）岁，差异有统计学意义（P < 0.05）。符合RA国内流行病学调查，发病高峰为50岁以上女性人群，男性发病年龄偏晚，女性发病年龄早于男性（P < 0.05），原因可能与女性雌激素水平降低有关[3]。

1.2 诊断标准 按照1987年美国风湿病学会（ACR）制定的RA诊断标准。其中有6例不能满足诊断者参考ACR/欧洲抗风湿并联盟（EULAR）2009年修订的标准确诊。

1.3 病程分析 病程最短者2周，最长40年，平均（8.18±8.23）年。其中≤1年者82例（22.40%）， >

1年～5年者100例（27.32%），> 5年～10年者93例（25.41%），> 10年者91例（24.86%）。

1.4 职业特征及民族分析 366例患者中农民117例

（31.97%）；非农民249例：其中退休人员151例

（41.26%），工人10例（2.73%），公务员及专业技术人员35例（9.56%），个体及商业服务人员16例（4.37%），学生5例（1.37%），无业人员32例（8.74%）。汉族337例（92.08%），彝族10例（2.73%），回族5例（1.37%），白族

3例（0.82%），其他11例（3.01%）。以上分布特征，与住院患者多为昆明地区及周边人员有关，昆明地区以汉族居多，其他少数民族人口较少。住院患者以退休人员及农民居多，可能与此类患者病情控制不佳有关。

1.5 发病特点分析 患者多以多关节肿痛发病确诊，有1例以肩关节疼痛发病确诊，1例以咳嗽发病确诊，4例以膝关节肿痛发病确诊，5例以不明原因发热确诊。住院患者中，除关节肿痛发作加重入院外，以发热查因入院12例（3.28%），肺部感染入院8例（2.19%），尿路感染入院4例（1.09%），大疱性皮肤病入院1例（0.27%），感染性关节炎入院1例（0.27%）。死亡患者1例，因肺纤维化致呼吸衰竭死亡。

1.6 关节功能状态及DAS28评分分析 按照关节功能分级，Ⅰ级者64例，Ⅱ级者125例，Ⅲ级者167例，Ⅳ级者10例。患者功能明显障碍及畸形者177例（48.36%）。根据DAS28评分，DAS28 < 2.6者41例，2.6～< 3.2者32例，3.2～< 5.1者

96例，≥5.1者197例。

2 相关实验室指标分析

2.1 类风湿因子（RF）及抗环瓜氨酸肽（CCP）抗体检测 RF阳性351例（95.90%），阴性15例（4.10%）；抗CCP抗体阳性359例（98.09%），阴性7例（1.91%）。

2.2 红细胞沉降率（ESR）和超敏C-反应蛋白（CRP） ESR：其中≤15者52例，> 15～20者

23例，> 20～60者178例，> 60～90者76例，> 90者37例。CRP：其中≤3.3者56例，> 3.3～15者

84例，> 15～30者78例，> 30～60者72例，> 60者76例。

3 关节外表现 见表1。

4 用药分析

4.1 用药情况 见表2。

4.2 用药依从性 366例患者中，不规律服药者117例（31.40%），自行停减药物者67例（18.31%），未服药或间断服用止痛药或偏方治疗者77例（21.04%），遵医嘱规律用药者105例（28.69%）。

5 讨 论

5.1 诊 断 RA病理特点为关节滑膜炎性增生，病程长，迁延难愈，病变呈进展性，常导致关节畸形和功能障碍，严重影响患者的生活质量，目前尚无特异有效的治疗手段。本研究中，关节功能明显障碍及畸形者177例（48.36%），DAS28评分> 3.2者293例（80.05%）。早期确诊、早期治疗、控制病情、改善预后为目前RA研究的热点。调查的366例患者中，RF阴性者15例（4.10%），抗CCP抗体阴性者7例（1.91%），共有6例參考ACR/EULAR 2009年修订的标准确诊，患者得到了早期诊断与合理治疗。

5.2 职业特征 366例患者中，退休人员151例，无业人员32例，农民117例，其他66例，表明多数患者为老年人及农村人员，经济能力较差，病情控制差。因本病需长期服药治疗，故患者经济负担较重，应引起社会的关注和重视。

5.3 关节外表现 RA为慢性全身性自身免疫病，除特征性关节表现外，还常伴发关节外表现。本研究发现，RA的关节外表现涉及多系统、多器官，常见的是贫血、低蛋白血症、血小板升高、消化道症状、心血管病变、肺间质病变、肺纤维化及发热、感染等。另外肾脏病变、肝脏病变以及脑血管意外、焦虑、抑郁亦不少见。RA患者亦常合并干燥综合征、系统性红斑狼疮、自身免疫性肝炎、多发性肌炎等其他风湿病。贫血是RA最常见的关节外表现之一，发生率约30%～70%，以轻、中度贫血多见。RA的病情活动度与血红蛋白呈负相关，与血小板水平呈正相关。血小板计数、贫血程度可作为监测疾病活动期的指标之一，临床上经过积极正规的抗风湿治疗，随着疾病活动的控制，血红蛋白水平可明显升高[4-6]。本研究发现，患者贫血发生率约31.69%，以轻、中度贫血多见，血小板升高约36.34%，与文献报道一致。一项对320例住院RA患者的回顾性研究发现，低蛋白血症占66.88%，并发低蛋白血症者营养状况欠佳，病情活动度高，常合并贫血[7]。本研究中低蛋白血症约占23.50%，较文献报道偏低，可能与目前RA患者得到了更积极和规范的治疗有关。肺是RA主要累及脏器之一，RA肺损害可以表现为肺间质病变、肺纤维化、肺结节、肺动脉高压等。本研究发现，肺间质病变及纤维化发病率较高。因起病隐匿，常被忽视，晚期出现肺纤维化则预后极差，是RA死亡的重要原因。研究发现，RF阳性、男性、甲氨蝶呤等免疫抑制剂、人类白细胞抗原（HLA）-DR4阳性、病程，以及吸烟是致病危险因素，高分辨CT检查有助于早期诊断肺间质病

变[8-9]。RA是继发性骨质疏松常见原因之一，本研究366例患者中，行骨密度检查明确骨质疏松88例，但并非全部患者均予骨密度检查。有研究提示，约60%～80%的RA患者可继发骨质疏松，在疾病早期即可出现骨端的骨质疏松表现[10]。

早期进行抗骨质疏松防治，可减少RA继发骨质疏松及骨质疏松性骨折的发生。此外，患者由于长期疼痛、残疾、经济负担重等均会导致出现抑郁、焦虑等情绪。国外较大规模的调查表明，约37%～58%的RA患者伴有抑郁状态，15%的RA患者有严重的抑郁症，超过80%的RA患者有抑郁情绪；国内调查表明，RA患者的抑郁指数为61.8%，焦虑为36.76%，同时发生为29.4%。RA患者存在一定程度的抑郁和焦虑情绪，以抑郁情绪为主，并与病情及生活质量存在相关性[11-12]。本研究分析提示，366例RA患者中抑郁症服药治疗者8例，焦虑症4例，提示对RA患者焦虑和抑郁重视不足。

5.4 治疗用药分析 目前，RA的治疗药物较多，主要有DMARDs、NSAIDs、GCs、靶向生物制剂和植物药等。各类药物作用靶点不一，各有优劣。研究表明，DMARDs药物可减缓RA关节破坏，有效改善病情，提高患者生活质量，安全性高，有较好的应用价值[13]。GCs起效快，常用于急性期病变，可延缓RA早期关节破坏，改善关节功能[14]，但争议较大。靶向生物制剂对控制DMARDs治疗效果不佳的RA患者病情及改善预后有重要作用，此类药物能有效减轻RA患者关节炎症，改善关节功能及延缓病情进展[15]，受到众多医家及患者的青睐，但价格昂贵。分析的366例RA患者中，以联合用药组合方案居多，其中以甲氨蝶呤+来氟米特+植物药组合较多见。符合目前RA的治疗模式，利用药物的不同药理作用或作用靶点以增加疗效。大量的临床试验证明，联合用药比单一用药治疗的效果更好，更能全面地控制病情[16]。随着风湿病学科的普及发展，诊疗水平的提高，治疗趋于规范与合理，患者获得了较前积极合理的治疗。但本病需长期服药，联合用药易导致多种药物不良反应发生。有研究提示，用药品种数越多，不良反应发生率越大，故宜根据具体情况，选择不同的联合方案，密切观察不良反应[17]。366例患者中，入院前曾不规律使用GCs者141例，入院后使用GCs者125例，其中26例为局部注射用药，表明住院期间部分病例仍予小剂量GCs“过渡”治疗。近年国外研究发现，小剂量GCs治疗RA是有益的，并可能有延缓骨质破坏的作用。但目前国内RA患者GCs的应用尚不规范[18]，期待进一步探索。随着对RA病因研究的不断深入，针对不同靶点的生物制剂逐渐上市并运用于临床，取得了很好的治疗效果。王秀茹等[19]2012年曾对全国21家大型医院的1095例RA患者进行调查发现，约有10%使用过肿瘤坏死因子抑制剂，RA病情随疗程延长而减轻，治疗总费用虽增加，但间接经济损失减少，主要不良反应为过敏和感染。本研究366例住院RA患者中，有99例（27.05%）使用生物制剂治疗，表明随着经济的发展，人们生活水平的提高，生物制剂逐步被多数人接受和认可。

5.5 用药依从性分析 366例患者中，有不规律服药者148例，自行停减药物者77例，未服药治疗或偏方治疗者32例，遵医嘱用药者仅105例。根据DAS28评分，处于疾病活动期者293例，可见患者服药依从性差亦是导致疾病发作的重要原因。分析原因主要是：①患者对疾病认知不足，认为症状缓解即可停药；②对抗风湿病药物的药理作用不清楚，短期服药效果不明显或病情反复即自行停药，换用别人推荐的偏方或广告药物；③因服药带来的不适感及畏惧药物的毒副作用，尽管疗效好，仍未坚持用药或自行停减药物；④经济条件差，难以承受治疗费用等。故应加强患者对疾病认识及抗风湿药物的了解，根据患者的具体情况拟定适合患者的个体化优化治疗方案，提高患者服药依从性，是治疗和控制疾病的关键。

从以上分析可见，昆明医科大学第一附属医院目前RA诊断及治疗用药尚规范，但本病发病机制仍不明确，尚缺乏特異有效的治疗手段，病程缠绵难愈，病情处于不断进展中，患者需长期服药，经济负担重，服药依从性差，故较多患者病情控制差，关节功能损害明显，严重影响患者的生活质量。RA为慢性全身性自身免疫病，关节外表现涉及多系统、多器官。在临床工作中，应重视患者关节外表现，防止误诊误治；注重患者的病情和经济状况评估，为患者制订个体化的优化治疗方案，尽量减轻患者经济负担，提高服药依从性；关注患者的心理健康，加强患者的疾病认知教育和自我管理等，多渠道干预，才能提高疗效，改善患者的生活质量。

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收稿日期：2017-12-26；修回日期：2018-02-02