人工黄体期控制性促排卵方案在多囊卵巢综合征患者实施IVF/ICSI中的应用价值

王昊昱，骆丽华，汤文娟，黄玲莉，吴莉，金琪，童先宏，金仁桃，刘雨生

(中国科学技术大学附属第一医院(安徽省立医院)生殖医学中心，合肥 230001)

目前多囊卵巢综合征(PCOS)患者实施IVF-ET治疗中主要采用两种控制性促排卵(COH) 方案。第一种是长方案，该方案的优点是可以有效控制早发性LH峰，减少周期取消率，改善卵母细胞质量，提高临床妊娠率；该方案的主要缺点是卵泡募集过多及用HCG 扳机导致严重的卵巢过度刺激综合症(OHSS)发生率增加，PCOS患者风险更大；其次部分患者出现垂体过度抑制，增加外源性促性腺激素(Gn)用量及费用。第二种是拮抗剂方案，该方案的优点是可在一定程度上降低OHSS 发生率；缺点为有早发性LH峰[1]，妊娠率低于长方案5%～10%[2-4]。为解决上述相关问题，更好的COH方案值得探讨。

近年，卵泡早期开始应用外源性孕激素，人工营造一个类似于生理黄体期高孕激素环境，控制早发性LH峰，达到与长方案和拮抗剂类似的效果，同时联合外源性Gn进行促排卵治疗，称之为人工黄体期促排卵方案。已有文献报道该方案可有效控制内源性LH峰发生，降低OHSS发生[5]。目前该方案在PCOS患者中尚未广泛应用，其有效性和安全性等方面有待进一步探讨。为此本研究将 PCOS 患者应用人工黄体期方案的IVF结局与长方案进行了比较，旨在探讨该方案在PCOS 患者中的应用价值。

资料与方法

一、研究对象及分组

回顾性分析2016年6月～2017年6月在本中心因PCOS或输卵管因素同时合并PCOS行IVF/ICSI助孕的患者的临床资料，共227例(227个周期)。纳入标准：(1)PCOS 诊断标准采用鹿特丹标准，高雄激素血症及高胰岛素血症须治疗至正常水平后进周期；(2)年龄<38 岁，FSH<10 U/L。排除标准：(1)子宫内膜异位症、子宫腺肌病及输卵管积水未处理者；(2)子宫畸形；(3)夫妇双方任意一方染色体异常；(4)男方重度少弱畸精症。

根据促排卵方案的不同分为两组，人工黄体期方案组：112例(112个周期)；长方案组115例(115个周期)。

二、研究方法

1.促排卵方案：长方案：月经第3天予口服达英35(拜耳，德国)至月经第21天开始给予达必佳(辉凌，德国)0.1 mg/d，14 d左右测定血清FSH、LH、E2水平，并行阴道B超观测窦卵泡及内膜情况，达降调节标准(FSH<5 U/L、LH<5 U/L、E2<183 pmol/L，最大窦卵泡平均直径<10 mm，内膜厚度<5 mm)则将达必佳改为0.05 mg/d至HCG日，同时开始注射果纳芬或丽申宝(果纳芬，默克雪兰诺；丽申宝，丽珠制药；)起始剂量100～150 IU/d。通过阴道B超监测卵泡发育及血LH、E2和孕酮(P)水平，适时调整Gn剂量及添加人绝经期促性腺激素(HMG)。至少1 个卵泡直径>20 mm或者3个卵泡直径>18 mm时，当晚注射HCG(丽珠制药)4 000～8 000 U，36 h后取卵。人工黄体期方案：月经第三天阴道B超确定卵巢无囊肿后口服安宫黄体酮(MPA，浙江仙琚制药) 8～10 mg/d至HCG日，同时开始注射果纳芬或丽申宝，起始剂量100～150 IU/d。卵泡监测、药物调整标准均同长方案，扳机使用达必佳0.1 mg+HCG1 000～2 000 U。

2.取卵及体外受精：在阴道超声引导下取卵。取卵后根据精子质量及既往受精情况采用IVF或ICSI受精。

3.胚胎评分及处理：根据胚胎卵裂球大小、形态、数目、胞质及碎片将胚胎分为4级，Ⅰ级：胚胎卵裂球等大，形态规则，胞质均匀清晰，碎片无或<10%；Ⅱ级：胚胎卵裂球大小不等，形态欠规则，碎片在10.0%～25.0%；Ⅲ级：胚胎卵裂球大小不均，碎片在25.1%～50.0%；Ⅳ级：胚胎卵裂球大小不均，碎片>50.0%。Ⅰ、Ⅱ级胚胎为优质胚胎。长方案组无OHSS高风险及HCG日血P<7.925 nmol/L 的患者进行卵裂期鲜胚移植，其余患者全部采用玻璃化冷冻技术行全胚冷冻。

4.鲜胚移植的黄体支持：取卵后黄体酮40 mg/d，达芙通(雅培，荷兰)10 mg bid。

5.冻融胚胎移植(FET)的内膜准备和黄体支持：取卵后的第2次月经开始采用激素替代周期或促排卵周期准备内膜。激素替代周期：月经第3天开始口服戊酸雌二醇(补佳乐，广州先灵药业)3mg bid，10d后B超监测子宫内膜厚度，酌情调整药物剂量。当子宫内膜>8 mm时加用黄体酮及达芙通，用量同鲜胚移植。黄体酮诱导内膜向分泌期转化第4天行FET。促排卵周期：适用于激素替代周期子宫内膜生长不佳的患者。用法：月经第3天开始来曲唑(芙瑞，江苏恒瑞医药，)2.5 ～5 mg/d，或他莫昔芬(三苯氧胺，扬子江药业)20 mg/d，5 d后B超监测内膜厚度及卵泡大小，酌情添加HMG，当卵泡直径>16 mm，根据血LH、E2和P水平适时予HCG 6000～ 8000U诱导排卵，排卵后第3天行卵裂期胚胎移植。排卵日第2天予以黄体酮20 mg/d，第4天予以黄体酮40 mg/d。

6.观察指标及妊娠结局判断：主要观察指标：早发性LH峰发生率、Gn用量、Gn天数、HCG日血E2、LH、P水平、获卵数、成熟卵母细胞数、正常受精率、优胚率、重度OHSS发生率、FET周期临床妊娠率、种植率及妊娠早期流产率等。移植后14d检测血清β-HCG水平，β-HCG阳性者判定为生化妊娠，移植后30 d行阴道B超检查，宫腔内见孕囊者判定为临床妊娠。

三、统计学方法

结 果

一、两组患者一般情况比较

两组患者的年龄、不育年限、体重指数(BMI)及基础FSH、LH、E2、睾酮(T)水平比较均无显著性差异(P>0.05)(表1)。

表1 两组患者的一般情况比较(-±s)

二、两组患者COH及实验室情况比较

两组无一例早发性LH峰。人工黄体期方案组Gn天数、Gn总量及重度OHSS发生率显著低于长方案组(P<0.05)；HCG日LH、E2水平、成熟卵母细胞获得数及正常受精率均显著高于长方案组(P<0.05)；两组HCG日P水平、获卵数和优胚率均无统计学差异(P>0.05)(表2)。

表2 两组患者COH及实验室情况比较[(-±s)，n(%)]

注：与长方案比较，*P<0.05

三、长方案组新鲜胚胎移植周期与FET周期临床结局比较

长方案组鲜胚移植53个周期，至资料统计日完成FET共79周期，鲜胚移植周期与FET周期平均移植胚胎数、临床妊娠率、种植率和早期流产率均无统计学差异(P>0.05)(表3)。

表3 长方案组新鲜胚胎与FET周期临床结局比较[(-±s)，n(%)]

四、长方案组和人工黄体期方案组FET临床结局比较

至资料统计日人工黄体期方案组共完成110个FET周期。两组FET周期平均移植胚胎数、临床妊娠率、种植率和早期流产率均无统计学差异(P>0.05)(表4)。

表4 两组患者FET临床结局比较[(-±s)，n(%)]

讨 论

目前对PCOS患者实施IVF/ICSI-ET采用的主要方案是长方案和拮抗剂方案，其目的是通过垂体降调节来有效控制早发性LH峰的发生率，降低周期取消率，提高卵母细胞质量和成功率。但目前的方案仍存在有待解决的问题：(1)经典长方案效果好，但针对PCOS人群严重OHSS发生风险更高，不仅危害患者生命安全，也增加患者因治疗OHSS的费用；长方案引起垂体深度抑制，增加卵巢低反应的发生率、Gn用量及费用；(2)拮抗剂方案在早发性LH峰控制及妊娠率方面不及长方案。因此为PCOS 患者寻求更完美的COH方案非常必要。对于PCOS 患者，理想的COH方案是有效性可与长方案媲美，同时较长方案更安全、更经济。

既往的研究已知，黄体期高水平孕激素及卵泡早期开始给予孕激素均可以降低促性腺激素释放激素(GnRH)脉冲性释放的频率，降低LH 水平，有效地阻断雌激素诱发的正反馈[6]。外源性孕激素对下丘脑-垂体负反馈及抗雌激素正反馈作用的机制是通过下丘脑孕激素受体起作用，与孕激素给药的时间和剂量、雌激素水平以及下丘脑的功能状态有关[7]。孕激素给药的时间应在低雌激素水平基础上，否则当血中雌激素达到高水平时给予孕激素会产生促进正反馈作用。孕激素给药的剂量理论上要求达到抑制排卵的剂量(MPA10 mg/d，地屈孕酮>30 mg/d)[8]。Dong等[9]研究发现MPA4mg/d可以有效阻断LH峰。

近年，根据孕激素对LH 的调节机制，一种新的COH方案(高孕激素状态下促排卵方案或人工黄体期促排卵方案)从早卵泡期开始使用外源性孕激素，同时联合促性腺激素进行促排卵，已成功地应用于卵巢储备功能正常[10]、卵巢储备功能低下[11-12]及PCOS患者[5]中，临床结果均显示能够有效控制早发性LH峰，并获得有发育潜能的卵母细胞及胚胎。目前的研究认为在卵巢储备功能低下患者中应用人工黄体期超排卵方案优于传统方案[11-12]。

人工黄体期促排卵方案应用于PCOS患者是否可行，是否优于传统的方案目前临床资料少。叶红娟等[5]发现在PCOS患者中应用外源性高孕激素状态下的促排卵方案可有效预防早发LH峰发生；并观察到不同基础 LH 水平组的成熟卵率及 FET周期临床妊娠率、早期流产率和继续妊娠率无统计学差异，表明在PCOS 患者基础高LH水平下应用该方案不影响IVF/ICSI 临床结局。Wang等[13]比较PCOS患者高孕激素状态下的促排卵方案与短方案，结果显示前者无OHSS发生，Gn用量高于短方案；两组获卵数、继续妊娠率无统计学差异。本文将人工黄体期方案与长方案进行比较，结果显示，两组均无一例早发性LH峰出现；获卵数及优胚率无统计学差异；人工黄体期方案组后续FET周期临床妊娠率、种植率和早期流产率与长方案FET周期相比均无统计学差异；说明人工黄体期方案可以有效控制早发性LH峰并没有影响卵母细胞和胚胎的质量，达到了与长方案一样理想的效果，在PCOS人群中应用是可行的。

本研究也发现在PCOS患者应用人工黄体期超排卵方案优于长方案之处：(1)与长方案注射促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)相比，口服孕激素简单，药物价廉。(2)PCOS患者是OHSS的高危人群，采用HCG扳机及其剂量是诱发OHSS的主要因素。为降低OHSS的发生率临床上主要通过采用拮抗剂方案结合GnRH-a扳机或低剂量HCG扳机。有研究对卵巢高反应患者采用1 000 U及2 000 U HCG扳机，发现低剂量 HCG可以诱发卵泡成熟同时有效地控制了中重度OHSS发生[14-15]。Fabris等[16]报道GnRH-a联合HCG双扳机与HCG单独扳机相比，前者可以提高卵母细胞的成熟率，故在人工黄体期促排卵方案本文采用GnRH-a联合小剂量HCG(1 000-2 000)双扳机，利用GnRH-a与垂体上受体高度亲和力产生内源性LH峰及其半衰期明显低于HCG的优势控制OHSS 发生率，同时获取更多成熟的卵母细胞，结合全胚冻存策略，结果表明对全面降低 OHSS 发生率非常有利；并且显示人工黄体期方案重度OHSS发生率显著低于对照组(P<0.05)与李赛姣等[17]报道一致；人工黄体期方案成熟卵母细胞数明显高于对照组(P<0.05)，体现双扳机的优势。(3)实施全胚冷冻，择期解冻胚胎移植策略可以避免促排过程中超生理水平的激素对内膜的影响，有利于改善妊娠及围产期结局。目前研究发现PCOS患者选择冻胚移植临床结局更优于鲜胚移植[18]。本文结果显示，与长方案鲜胚移植组相比，人工黄体期促排卵冻胚移植组及长方案冻胚移植组的临床妊娠率及种植率均呈现上升趋势。(4)本研究结果显示人工黄体期方案HCG日LH水平显著高于长方案组(P<0.05)，说明人工黄体期方案对LH水平抑制程度明显轻于长方案。叶红娟等[5]发现高孕激素促排卵方案诱发排卵次日 LH平均水平维持在36.7～98.4 U/L，说明垂体反应良好，MPA未过度抑制垂体功能。目前观点认为COH 方案引起垂体过度抑制影响IVF结局。Humaidan等[19]认为长方案采用GnRH-a进行垂体降调节后，常出现垂体过度抑制，如LH不足会影响雄激素的合成，造成雌激素水平下降，不仅卵巢反应性降低，获卵数减少，而且卵母细胞质量下降，最终导致受精率和胚胎质量下降。路英丽等[20]发现COH卵泡晚期LH较低者比LH较高者的Gn用量增加。本文结果显示人工黄体期方案组Gn天数、Gn总量显著低于长方案组(P<0.05)；HCG日E2水平、成熟卵母细胞获得数及正常受精率均显著高于长方案组(P<0.05)，说明人工黄体期促排卵方案对下丘脑-垂体抑制程度要轻于长方案降调节，在提高卵母细胞质量及受精率，减少Gn用量和药费方面优于长方案。

人工黄体期方案中应用MPA的好处在于未干扰血清内源性孕酮的检测，易于监控早发性 LH 峰[19]；与天然孕激素相比用量少，价格便宜。但MPA有弱的雄激素样作用，是否影响PCOS卵泡发育及卵母细胞质量尚不清楚，虽然本结果没有发现上述不良影响，由于临床应用时间短，需要进一步观察。

综上所述，PCOS患者应用人工黄体期方案促排卵可以达到长方案一样的效果；在降低OHSS发生率，增加卵母细胞成熟率和受精率，减少Gn的用量和天数，降低IVF费用等方面更优于长方案。因此认为在PCOS患者IVF治疗中应用人工黄体期方案是有效、更安全和更经济的COH方案。由于该方案临床应用时间短，数据有限，子代的安全性尚需要长期随访。