疼痛预案对初产妇分娩活跃期疼痛的影响

嵇升云，窦娜，孙婷婷

(解放军总医院 产科，北京 100853)

由于产妇对分娩疼痛的恐惧，剖宫产率居高不下，目前已成为影响我国公共卫生的一项重要问题。有研究[1]指出，分娩疼痛在医学指数上仅次于烧伤痛，而硬膜外分娩镇痛在中国的使用率不足1%[2]，约有33%的孕妇因惧怕疼痛而选择剖宫产[3]。目前，临床上常采用单纯依靠呼吸调节、体位等方法缓解疼痛，但伴随产妇宫缩愈发剧烈，其依从性受到影响。1965年，Melazck等[4]提出了疼痛的“门控理论”,即任何一个真正的疼痛信息都是经过神经向大脑传递，这个信息传递的强度可以像门一样开大开小被控制，疼痛是人的主观感受。临床经验显示，在整个产程中，分娩活跃期的疼痛强度最大。虽然自然分娩给产妇带来的疼痛无法避免，但是正确估计疼痛程度，形成对疼痛的准确预期，掌握切实有效的缓解疼痛的方法，可以提高产妇的痛阈，帮助孕妇坚定分娩信念。为此，我院产科制订了分娩疼痛预案，产妇临产前掌握疼痛预案内容，反复练习并模拟应用减压球，降低了产妇分娩活跃期的疼痛程度，提高了分娩舒适度及满意度，效果良好，现报道如下：

1 对象与方法

1.1 研究对象 2017年3-7月便利抽样法选取在中国人民解放军总医院产科住院分娩的初产妇300例为研究对象。纳入标准：单胎、头位、产妇身高≥160 cm，无妊娠合并症，骨盆测量正常，无头盆不称，孕期体质量增加≤12.5 kg，B超估计胎儿体重为2500～4000 g，无明显阴道分娩禁忌症，自愿参加研究。排除标准：采用“手三里穴位按压法”测得痛阈过高及痛阈过低的产妇。以1～10级的力量对产妇左前臂手三里穴施放压力刺激，观察产妇的疼痛反应，以对1级压力产生疼痛反应的为痛阈过低，以对10级压力产生疼痛反应的为痛阈过高。按入院先后将初产妇分为两组，以2017年 3-4月分娩的初产妇为对照组，年龄23～45岁，平均(30.55±3.18)岁；身高160～175 cm，平均(163.78±4.61)cm，孕周37～41周，平均(39±0.58)周。以2017年5-7月份分娩的初产妇列入观察组，年龄22～45岁，平均(31.15±4.36)岁；身高160～172 cm(162.47±3.22)cm；孕周37～41周，平均(39±0.66)周，两组产妇的一般资料差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组 采取常规疼痛护理。即孕妇学校讲解呼吸法及体位法以减轻疼痛。

1.2.2 观察组 在对照组基础上，由责任护士进行疼痛预案教育，运用心理学方法改变产妇对分娩疼痛的认知[5]。(1)为产妇设立“时间期待”。根据产程的一般时限，告诉产妇从规律宫缩至宫口开大3 cm一般需8 h，最长不超过16 h。宫口开大3 cm至宫口开全一般需4 h，最长不超过8 h。(2)描述宫缩疼痛规律。宫缩是一个渐进的过程，就每次宫缩而言，达到一定强度后持续30～40 s，伴随子宫放松，宫缩疼痛消失。就整个产程而言，疼痛不会无限制的加重，进入活跃期(宫口开大3～10 cm)，宫口扩张速度加快，疼痛加剧，宫口开大3～5 cm时，疼痛达到峰值。此后维持此强度直至宫口开全。(3)讲解疼痛“门控理论”。疼痛是人的主观感受，可以人为控制，提高痛阈可以降低对疼痛的敏感程度。(4)教会产妇应对疼痛的方法。为产妇提供不同型号的手握减压球(直径7～9 cm)，宫缩时双手用力握紧减压球，并在心中默数数字，想象疼痛逐渐消失，宫缩间歇期身心放松。

1.3 观察指标 (1)活跃期疼痛评分；(2)舒适度评分；(3)满意度评分。上述三种评分均采用数字评分法，让产妇从数值1～10中分别选出分娩活跃期疼痛、舒适度及满意度的数值，数值越大表示程度越强。评价时间为产程进入活跃期。(4)分娩总产程；(5)分娩时出血量；(6)胎儿窘迫发生率。

2 结果

2.1 两组阴道分娩产妇的疼痛评分、舒适度及满意度评分 观察组产妇分娩活跃期疼痛评分低于对照组，差异有统计学意义(t=3.78，P<0.01)；分娩舒适度及满意度均高于对照组,差异有统计学意义(t=3.01,P<0.01;t=3.49；P<0.01)，见表1。

表1 两组阴道分娩产妇的疼痛评分、舒适度及满意度评分的比较

2.2 两组阴道分娩产妇的分娩总产程、分娩时出血量、胎儿窘迫发生率的比较 两组产妇分娩总产程、分娩时出血量及胎儿窘迫发生率等方面差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表2。

表2 两组阴道分娩产妇的总产程、分娩时出血量及胎儿窘迫发生率的比较

3 讨论

3.1 对初产妇实施疼痛预案的必要性 初产妇缺乏对分娩疼痛的感性认识，对宫缩痛没有准确的心理预期，不知道自己能否承受分娩疼痛顺利完成分娩，焦虑、恐惧心理油然而生[6]，加上产房陌生的环境，不熟悉的医护人员，均对其心理产生不良影响，大大影响分娩结局。有研究[2]显示，95%的妇女在分娩过程中会产生恐惧感，尤其是初产妇更明显。疼痛会消耗产妇的体力，持续长时间的剧痛会让产妇身心疲惫，98%的孕妇明确表示需要医护人员应对疼痛的指导，认为产前医护人员进行针对疼痛的宣教会对自己的分娩过程有很大帮助[1]，所以医护人员应该评估、治疗分娩疼痛。

目前，产妇主动要求分娩镇痛已经成为一种趋势，但硬膜外麻醉镇痛需要麻醉医师、产科医师和助产士共同完成，需要有相应的技术、设备及相关的人力、物力保证，在我国许多医院因条件不足无法开展应用。由于感染控制、产房条件等多种因素的限制，丈夫陪产等温馨护理也尚未在全国广泛开展，所以减轻产妇的分娩疼痛，提高分娩舒适度，亟待提高产妇的自我调节能力，疼痛预案的宣教使产妇掌握了切实有效的应对疼痛的方法。

当前我国的分娩镇痛与发达国家存在较大差距，硬膜外分娩镇痛率尚不足1%，采用剖宫产缓解分娩疼痛的比例在剖宫产的社会因素中占据重要地位[2]，如果在产程中采取镇痛措施，孕妇会倾向于自然分娩。由于初产妇没有生产经验，常在医护人员指导下采用呼吸法和体位法缓解疼痛。在第一产程初期，上述可以帮助产妇有效应对疼痛，伴随宫缩愈发剧烈，产妇的依从性受到影响。分娩活跃期是指宫口开大3～10 cm，在此期间，宫口扩张速度加快，大部分产妇表示，宫口开大4 cm以后，疼痛剧烈，产妇变得更加焦虑恐惧，手足无措，呼吸法和体位调节法的应用受到限制，产妇不知道如何更有效的应对宫缩剧痛。此时可以配合减压球来应对愈发剧烈的疼痛，帮助产妇转移、释放宫缩剧痛导致的不适感，所以临产前增加疼痛预案的宣教，为产妇在整个待产过程中的不同阶段，提供不同的有效应对疼痛的方法非常重要。

3.2 疼痛预案减轻了产妇的分娩活跃期的疼痛感，提高了分娩舒适度 产妇临产前接受疼痛预案的宣教，使产妇对疼痛有充分的思想准备，产程中充分调动自身潜能，降低应激反应，提高痛阈，减轻疼痛感。每次宫缩时，产妇双手用力握紧减压球，并在心中默数数字，想象疼痛逐渐消失[7]，宫缩间歇时，产妇身心完全放松。通过双手握紧减压球，将宫缩疼痛的不适感通过减压球释放出去；通过心中默数数字，转移产妇的注意力，而不再一味关注疼痛。疼痛预案通过为产妇讲解各产程的一般时限，为产妇建立一个“时间期待”，使其了解每经历一次宫缩，就离分娩更近一步。助产士每次阴道检查后，及时将产程进展情况及宫口扩张状况告诉产妇。如果产程进展顺利，会增加产妇信心，她们就不会轻易因宫缩疼痛而放弃阴道分娩。通过“时间期待”的建设，产妇对每次宫缩的坚持更有信心，间接提高痛阈，减轻分娩疼痛感，增加分娩舒适度。

3.3 疼痛预案提高了分娩满意度 “以人为本，以患者为中心”的服务理念越来越受到孕产妇和家属的认同，引导产妇正确认识分娩疼痛可使分娩更舒适。目前，人们对医疗护理质量的要求越来越高，帮助产妇舒适顺利分娩，保证母婴安全，是产科工作的重点内容。分娩疼痛影响产妇的舒适水平，而缓解疼痛是关怀孕产妇和使其分娩舒适的根本。疼痛预案的实施使产妇了解宫缩规律和产程进展情况，做到对阴道分娩心中有数，学会应对宫缩疼痛具体有效方法，消除了对分娩的紧张、恐惧心理。柳慧等[2]研究表明，90%以上阴道分娩的产妇分娩过程中的疼痛影响产妇对分娩满意度。满意度是衡量现代医院质量管理的“金标准”， 满意度提高会无形增加医院的美誉度，提升医院形象，有利于医院的可持续发展。本研究中，产妇运用减压球释放、转移分娩疼痛感，提高了产妇的分娩舒适度和满意度，提升了护理服务内涵，提高了医院的声誉。

3.4 疼痛预案体现了“舒适护理”模式和“以人为本”的人性化服务理念 在待产过程中，护士要给予产妇全程持续性的支持，鼓励、安慰产妇，为产妇提供安全、舒适的服务。疼痛预案配合呼吸法、体位法缓解疼痛，使产妇在整个待产过程的不同阶段掌握切实有效的应对宫缩疼痛的方法，增强产妇对分娩的参与意识，缓解了分娩疼痛，增强了对疼痛的耐受力[5]，提高了分娩舒适度，是舒适护理模式的具体行动所在。实施疼痛预案管理，使产妇获得尊重感和心理上的满足，充分体现“以人为本，以病人为中心”的人性化服务理念，深化了优质护理内涵。