滋阴润肤方治疗尿毒症性皮肤瘙痒症患者的效果观察

王占华，唐欢，陆静波

(1.上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院 血液净化中心，上海 200437；2.上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院 重症监护室；3.上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院 护理部)

尿毒症性皮肤瘙痒症(uremic pruritus,UP)已被公认为终末期肾功能衰竭患者最常见的并发症之一[1-2]。有研究[3]显示，UP在透析患者中的发生率为50%～90%。国际透析预后与实践模式研究[4]表明，久治不愈的瘙痒使患者睡眠质量和生活质量下降，进而导致患者的病死率增加17%。目前，西医治疗UP患者包括口服抗组胺药物等[5-7]。但长期服药会造成容量负荷过重且治疗的费用昂贵，从而导致患者的治疗依从性较差。在中医治疗中，传统全身药浴法能够通过热能因子疏通腠理、促进药物渗透与吸收，对皮肤瘙痒的治疗效果显著。但目前针对UP患者辩证分型，并给予全身药浴的研究报道较少。陆静波[8]等采用中药滋阴润肤方熏洗治疗UP患者取得良好的效果。本研究在征得陆静波教授的同意，结合中医辩证施护，采用滋阴润肤方全身药浴治疗UP患者，取得了良好的效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2017年5-7月，便利抽样法选择在上海中医药大学附属医院血液透析中心行维持性血液透析的UP患者100例为研究对象。纳入标准：(1)西医诊断参照王海燕[9]主编的《肾脏病学》，明确诊断为尿毒症需血液透析患者；(2)中医辩证分型标准参照1986年全国肾脏病学术会议拟定的慢性肾衰竭中医辩证分型的参考意见[10]，属于脾肾阳虚血瘀型范畴；(3)年龄20～75岁；(4)透析龄0～20年；(5)自愿参加，并签署知情同意书。排除标准：(1)合并有心、脑血管、肝、肾和造血系统等严重原发性疾病、精神病患者；(2)纳入前1个月内有感染、手术，合并肿瘤者；(3)存在造成肾功能短暂可逆性下降的因素，如未控制的高血压、严重感染、创伤、损害肾功能药物的应用、血容量不足等；(4)有皮肤药物过敏史；(5)不能坚持治疗，中途改变治疗方式或者无法判定疗效，造成数据不全者。按入院先后将患者分为观察组和对照组。研究期间，对照组中有2例患者因病情变化而脱落，最终纳入48例；观察组中有1例患者因不能坚持干预而脱落，最终纳入49例。两组患者的年龄、性别等临床资料对比，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性，见表1。本研究经上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院伦理委员会审批并通过。

表1 两组患者基线资料的比较[n(%)]

1.2 方法

1.2.1 对照组 采用一般生活护理、情志调节以及每周3次的规律血液透析治疗。(1)生活护理。做好皮肤护理，涂抹润肤品，缓解皮肤瘙痒；保持室内环境安静舒适，空气新鲜，温湿度适宜，禁止摆放花草；告知患者应合理安排工作、生活中的各项事务，注意劳逸结合，避免因工作、生活压力而加重疾病。(2)情志调节。给予患者精神安慰和支持，帮助患者消除顾虑，减轻精神压力，保持良好心态，从而减轻患者瘙痒的程度，改善患者症状。(3)每周3次血液透析治疗，4 h/次，常规碳酸氢盐透析，透析液流量500 ml/min，血流量200～300 ml/min。

1.2.2 观察组 在对照组患者治疗及护理的基础上，观察组患者实施药浴疗法。药浴选取滋阴润肤方[8]，内含生地15 g、首乌12 g、乌梅12 g、防风12 g、玉竹12 g、地肤子12 g等。全部药材用纱布包好，置于盛有60℃～75℃热水的浴缸中浸泡；当水呈现出中药颜色，水温降至40℃左右，依据患者的耐受能力调整)沐浴，1次/d，8周为一疗程。

1.3 评价指标 (1)瘙痒程度评分。采用视觉模拟评分法(visual analog score,VAS)[11],使用标有10个刻度的游动标尺，两端分别为0分和10分，0分为无瘙痒，10分为剧痒，将有刻度的一面背向患者，患者根据自己的感受，在0～10分之间标出分值。分别于干预前后由研究员进行评价。(2)瘙痒介质血液生化指标。透析前、后检测患者的血钙(calcium，Ca)、磷(phosphorus，P)、血肌酐(serum creatinine,SCr)、血清甲状旁腺激素(parathyroid hormone，PTH)、β2微球蛋白(β2-Microglobulin,β2-MG)、C反应蛋白(C-reactive protein,CRP)等。(3)睡眠质量评分。采用阿森斯失眠量表[12](Athens insomnia scale,AIS)评价患者的睡眠质量。该量表由7个维度组成，分别为入睡时间、夜间苏醒、比期望的时间早醒、总睡眠时间、总睡眠质量、白天情绪、白天身体功能、白天思睡等。各项目采用Likert 4级评分，总分<4分为无睡眠障碍；4～6分为可疑失眠；>6分为失眠。该量表经大样本测试具有较好的信度和效度[13]，分别于干预前后由研究员进行评价。

2 结果

2.1 两组患者干预前后瘙痒VAS评分的比较 干预前，两组患者瘙痒VAS评分差异无统计学意义(P>0.05)；干预后，两组患者的瘙痒VAS评分均有所下降，与干预前相比，差异均有统计学意义(均P<0.05)，且观察组患者评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者干预前后VAS评分的比较分)

2.2 两组患者干预前后瘙痒介质的比较 干预后，两组患者瘙痒介质水平与干预前相比，差异均有统计学意义(均P<0.05)；但干预前后，两组间的差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表3。

表3 两组患者干预前后瘙痒介质血液生化指标的比较

a：P<0.05，与观察组干预前比较；b：P<0.05，与对照组干预前比较

2.3 两组患者干预前后AIS评分比较 干预前，两组患者AIS评分差异无统计学意义(P>0.05)；干预后，两组患者各项评分均有所下降，差异均有统计学意义，且观察组患者各项评分均低于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表4。

3 讨论

3.1 滋阴润肤方能部分缓解尿毒症脾肾阳虚血瘀证患者皮肤瘙痒 本研究结果显示，在接受为期8周的全身药浴治疗后,观察组患者的VAS评分明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，说明滋阴润肤方全身药浴对缓解尿毒症脾肾阳虚血瘀证患者皮肤瘙痒具有一定效果。祖国医学[14]认为，UP的基本病机大体可归纳为毒、风、淤、湿、虚。慢性肾功能衰竭患者随着病情进展和并发症增多，进入维持性血液透析期间往往已至脾肾阳虚、毒邪壅胜的阶段，此时“毒、风、淤、湿、虚”相互交织，病因病机更加复杂。脾肾阳虚血瘀证尿毒症患者的皮肤瘙痒以虚证为主，并见瘀毒等实证[15]。本研究选取的滋阴润肤方主要成分为玉竹、防风、乌梅、首乌、地肤子、生地。玉竹能够养阴润燥、生津止渴；防风能够解表祛风；乌梅能够生津液；首乌能够解毒；地肤子能够清热利湿、祛风止痒。全方具有生津润燥、清热凉血、祛风止痒的功效，可能是中药药浴对缓解尿毒症脾肾阳虚血瘀证患者的皮肤瘙痒发挥疗效的重要因素之一。另外，有研究[16]表明，中药药浴法能够凭借水和中药的温度，通过沐浴的方式，以增强汗腺的排泄功能，减轻体内尿毒症毒素对皮肤的刺激，从而改善皮肤瘙痒。本研究患者经中药药浴后皮肤瘙痒症状有所缓解也可能与之有关。

与此同时，干预8周后两组患者在P、Ca、SCr、PTH、β2-MG、CRP等指标上的差异均无统计学意义(均P>0.05)。有研究[17]表明，尿毒症皮肤瘙痒的发病可能与高磷血症、继发性甲状旁腺功能亢进等相关，但确切病因尚不明确，发病机理复杂，治疗困难，临床上各种治疗方法效果均不明显。本研究结果显示，该方法虽在一定程度上改善了患者皮肤瘙痒的主观感受，但尚不能认为滋阴润肤方全身药浴有助于降低患者的P、Ca、SCr、PTH、β2-MG、CRP等瘙痒介质水平。

表4 两组患者干预前后AIS评分比较分)

a:P<0.05,与干预前观察组比较；b：P<0.05,与干预前对照组比较

3.2 尿毒症脾肾阳虚血瘀证患者皮肤瘙痒症状的改善有助于提高患者的睡眠质量 尿毒症皮肤瘙痒严重影响患者的睡眠质量和生活质量，进而导致病死率的增加[18-22]。本研究结果显示，干预8周后观察组患者AIS睡眠质量评分低于对照组,差异有统计学意义(均P<0.05)，可见滋阴润肤方在改善患者皮肤瘙痒症状的同时在一定程度上有助于患者睡眠质量的提高。本研究结果与Li等[21]研究结果相似，证明皮肤瘙痒与患者的睡眠质量存在相关性。本研究采用滋阴润肤方减轻脾肾阳虚血瘀证患者的皮肤瘙痒症状，促使其夜间苏醒、白天情绪、总睡眠质量、总睡眠时间等改善，从而提高患者的睡眠质量；其次患者皮肤瘙痒症状的改善促使焦虑、抑郁情绪的缓解，也有助于提高患者的睡眠质量[11]。本研究同时发现干预后患者AIS评分下降明显，但绝大部分患者均值仍高于6分，表明患者仍处于失眠状态。分析原因，首先，可能与尿毒症患者睡眠障碍的影响因素较多有关。如社会支持程度、贫血、不宁腿综合症等[23-25]；其次，可能与本研究患者的年龄相对较大，患者的睡眠障碍程度较高[26]有关。

4 小结

全身药浴法作为常用的中医护理技术之一，凭借其安全、便捷的特点，已在临床上得到广泛应用。本研究证明，滋阴润肤方全身药浴对改善脾肾阳虚型尿毒症患者皮肤瘙痒、睡眠质量均具有一定的效果，值得临床进一步观察与研究。但本研究的研究周期较短且对滋阴润肤方的作用机制认识不够全面，今后的研究可以增加观察周期，结合中医辩证施护和整体观的理念，进一步观察滋阴润肤方全身药浴对尿毒症皮肤瘙痒客观指标的效果。