2型糖尿病患者社区精细化管理干预的效果评价

蒋伟萍 韩君华 葛军 顾春光 朱磊 杨翠 王必莲

摘 要 目的：探讨不同干预方法对糖尿病患者的管理效果，探索社区卫生服务中心对2型糖尿病患者的优化管理模式。方法：收治纳入社区慢病管理的2型糖尿病患者300例，随机分为干预组和对照组，各150例。干预组以全科医师一内分泌专家共同参与的健康管理团队（全一专团队）对糖尿病患者进行精细化管理，对照组采用全科医生常规的糖尿病一般管理模式。结果：干预后，干预组患者对糖尿病相关知识的掌握程度及空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血红蛋白、甘油三酯等较干预前有明显改善（P<0.05），与对照组比较改善明显（P<0.05）。总胆固醇、低密度脂蛋白及体重指数干预后较干预前有明显改善（P<0.05）。结论：社区卫生资源联合综合医院技术优势，建立全科医生一内分泌专家团队，有利于提高全科医师的糖尿病管理能力，同时可提高患者对糖尿病相关知识的掌握程度，改善糖尿病患者血糖和糖化血红蛋白等相关代谢指标。

关键词 2型糖尿病；全一专团队；综合管理

经济发展引起的生活方式改变、老龄化和肥胖等因素，导致糖尿病患病率显著上升，并呈现年轻化趋势。《中国慢性病及其危险因素监测（2013）》的全国性调查数据表明，中国成人糖尿病患病率约10.9%，糖尿病前期的比率约35.7%[1]。我国居民糖尿病知晓率、治疗率、控制率低，引发多种并发症，致残、致死率高，带来沉重疾病负担，严重危害劳动人口健康，影响经济社会可持续发展[2]。上海市的研究发现，城市社区卫生服务中心实际上是糖尿病管理的薄弱环节：①血糖控制差，达标率仅10%，远低于综合性医院的达标率50%；②忽视并发症筛查，并发症发现晚，预后差；③缺乏糖尿病综合管理团队，导致糖尿病防治效能低下[3]。因此，需要探索有效的糖尿病管理模式，以提高社区糖尿病患者血糖控制达标率，为今后社区糖尿病科学管理提供改进依据。

“全一专团队”服务模式是由专科医师、社区全科医师、社区护士组成的团队，对患者进行膳食、运动、行为、自我管理等方面进行指导，进行全程规范的个体化干预，来管理疾病的一种方式。本研究选择杨浦区5家社区卫生服务中心的300例已签约家庭医生的2型糖尿病患者，依托“全一专联合”的技术支持策略和移动信息技术平台的支持，进行为期1年的糖尿病综合规范管理，探索社区卫生服务中心对2型糖尿病患者的优化管理模式，以期为今后杨浦区家庭医生对糖尿病患者进行强化管理提供依据。

资料与方法

2016年3月-2017年2月在杨浦区5家社区卫生服务中心遵循自愿参与的原则，筛选居住在本社区，并已建立健康档案和家庭医生签约的2型糖尿病患者300例，按随机数字表随机分成干预组和对照组。干预组男79例，女71例，平均年龄（58.6±12.2）岁。对照组男81例，女69例，平均年龄（58.9±10.5）岁。

入选标准：①依据1999年WHO糖尿病诊断标准确诊为2型糖尿病者；②年龄40～75岁；③签署知情同意书。

排除标准：①并存疾病：严重脏器功能不全（心、肺、肝、肾）、恶性肿瘤、脑血管意外急性期、严重眼底病变、老年痴呆、体内存在应激状态；②严重急、慢性糖尿病并发症：如严重感染、心衰、急性脑梗、酮症酸中毒未纠正期、糖尿病足；③有语言、行为、沟通和学习能力障碍，严重躯体疾病及精神障碍等；④预期生存时间<1年；⑤存在可能不依从或失访情况者。

方法：干预组实施精细化管理。①“全一专团队”：即以社区全科医师一综合医院内分泌专家共同参与的健康管理团队，提高家庭医生糖尿病防治技能。每个月进行1次随访，内分泌专家直接参与、指导糖尿病患者的全程连续管理；定期举行糖尿病健康教育专题讲座、发放宣传资料，堅持患者行为干预与药物治疗并重；建立社区与综合性医院双向转诊体系，对糖化血红蛋白（HbA1）>9%或发生严重并发症的患者转诊至内分泌科进一步诊治，病情稳定者返回社区并连续服务。②日常管理：门诊诊疗；每月1次健康讲座；每3个月1次随访血糖、糖化血红蛋白，测量身高、体重、腰臀围，每0.5年检测肝肾功能、血脂谱等；填写随访卡。③门诊长处方：病情稳定一次性开具2～4周用药；④建立医患互动平台：关注家庭医生微信公众号，定期接收健康教育资讯；家庭医生联系电话；服务站点固定电话等。⑤个体化管理：制定个体化运动方案、饮食营养指导等。⑥参与糖尿病自我管理小组活动，进行同伴教育。⑦提供家属教育。对照组按照区疾控中心糖尿病管理要求予日常管理。每季度1次健康讲座；每3个月1次随访血糖、糖化血红蛋白，测量身高、体重、腰臀围，每年检测肝肾功能、血脂谱等；填写随访卡。

观察指标：①实验室指标：用罗氏230型全自动生化分析仪检测空腹血糖（FBG）、餐后2h血糖（2hPBG）、糖化血红蛋白（HbA1）、总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL）水平。②物理指标：测量身高、体重，计算体重指数（BMD；全自动血压仪测量血压，即收缩压（SBP），舒张压（DBP）。③糖尿病相关知识问卷调查：问卷涉及糖尿病基础知识、饮食、运动、并发症等7方面内容。干预对照时间1年。

统计学方法：采用SPSS 17.0统计学方法进行统计检验。计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料比较采用X2检验；以P<0.05表示差异有统计学意义。

结果

干预管理1年，干预组失访4例，完成研究者146例，管理率97.33%；对照组失访9例，完成研究者141例，管理率94.OO%。两组患者糖尿病相关代谢指标、血压变化及BMI见表l。

干预组糖尿病患者FPG、2hPBG、HbAi。、TG、SBP、DBP干预后较干预前有明显改善，差异有统计学意义（P<0.05）；干预组在TC、LDL-C、BMI虽数值较低，但差异无统计学意义（P>0.05）；HDL-C较干预前稍有提高，差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

讨论

2型糖尿病一种复杂的慢性代谢性疾病，由胰岛素分泌、作用缺陷（或两者）导致，与生活方式密切相关，且近年来有年轻化趋势[4]。与糖尿病相关的慢性代谢失衡会增加患者的长期微血管和大血管疾病风险，给患者本人、家庭和社会、国家带来巨大的影响和负担。《中国2型糖尿病防治指南（基层版）》指出，应针对2型糖尿病患者采用科学、合理、基于循证医学的综合性治疗策略，包括降糖、降压、调脂、抗血小板、控制体重和改善生活方式等治疗措施，在降糖达标的同时，应实施综合治疗策略[5[。

本研究通过全一专团队开展综合管理1年后，两组患者糖尿病知识认识水平都有提高，患者对糖尿病基础知识有了明确了解，初步掌握了饮食、运动及药物治疗要求，了解了血糖、血压、血脂等的控制目标，防治并发症。干预1年后，干预组与对照组糖尿病相关知识的正确率差异有统计学意义，干预组优于对照组。干预组糖尿病患者FPG、2hPBG. HbAk. TC、TG. LDL-C. SBP、DBP、BMI干预后较干预前有明显改善，差异有统计学意义。干预组的FPG.2h PBG. HbAu. TG、SBP、DBP较对照组差异有统计学意义，TC、LDL-C、BMI虽数值较低，但差异无统计学意义，HDL-C较干预前稍有提高，差异无统计学意义。该结果提示，通过全一专团队建设，可以强化家庭医生在慢性病管理中的角色定位，提高患者依从性，内分泌专家对家庭医生团队的指导、培训可以提升社区医护人员管理、诊治糖尿病的能力。

签约家庭医生服务，在社区建立2型糖尿病患者系统化、规范化、个性化、全程化的社区全科医生一综合医院专科医生的网格化服务网络和健康管理体系，实施社区2型糖尿病患者精细化管理，促进分级诊疗在慢性病防治领域的开展，提高糖尿病患者相关知识知晓率和自我健康管理水平，对于长期稳定血糖及延缓并发症发生有非常重要的意义[6]。通过组建以家庭医生为主体的“全一专团队”，发挥家庭医生、社区护士、公共卫生人员、综合性医疗机构专科团队的作用。科和全科的良好合作可以促进糖尿病患者的综合管理，有助于改善糖尿病患者血压、血糖、糖化血红蛋白、脂质代谢等代谢指标，起到减少并发症、改善预后、提高患者生活质量的作用[7，8]。

参考文献

[1]Wang L，Gao P，Zhang M，et al.Prevalence andEthnic Pattern of Diabetes and Prediabetesin China in 2013[J].JAMA，2017，317（24）：2515-2523。

[2]《中国糖尿病防控专家共识》专家组.中国糖尿病防控专家共识[J].中华预防医学杂志，2017，51（1）：12.

[3]贾伟平.推进新型分级诊疗模式全力服务中国糖尿病患者[J].中国糖尿病杂志，2015，7（1）：6-9.

[4]中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南（2010版）[J].中国糖尿病杂志，2012，20（1）：51-56.

[5]中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南（基层版）[J].中华全科医师杂志，2013，8（12）：675-696.

[6]闫安.糖尿病患者慢病管理效果评价[J].黑龙江医药，2014，11（2）：412-413.

[7]赵列宾，陈宇洪，董斌，等.基于互联网及全科一专科合作的社区糖尿病管理模式[J].中国内分泌代谢杂志，2012，28（4）：286-289.

[8]陈艳秋，孙建琴，孙皎，等.综合干预对2型糖尿病控制作用的研究[J].中華内分泌代谢杂志，2010，26（2）：199-202.