儿童先天性脑积水的手术治疗效果分析

吉文玉，汪永新，图柯拜，蔡宁，范雁东，刘亮，更·党木仁加甫

儿童先天性脑积水是小儿神经外科常见疾病之一，临床多采用内镜下第三脑室底造瘘术（endoscopic third ventriculostomy，ETV）及脑室-腹腔分流术（ventriculoperitoneal shunt，VPS）进行治疗，二者均可有效降低脑室压力，减轻神经核团和脑皮质受压，进而改善患儿脑功能［1］，但两种手术方式的临床效果孰优孰劣尚存在一定争议［2］。本研究旨在分析先天性脑积水患儿的手术治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年1月—2017年3月新疆医科大学第一附属医院收治的先天性脑积水患儿70例，均经颅脑CT/MRI检查发现脑部大量积水，年龄＜6岁，排除经脑脊液检查发现有颅内感染﹑经颅脑CT/MRI检查发现有脑出血或脑膜膨出者。70例患儿中20例行ETV者作为ETV组，27例行VPS者作为VPS组，23例未接受手术治疗者作为对照组。ETV组中男13例，女7例；年龄3个月～6岁，平均年龄为2.8岁。VPS组中男17例，女10例；年龄3个月～6岁，平均年龄为2.2岁。对照组中男12例，女11例；年龄3个月～6岁，平均年龄为2.3岁。3组患儿均存在头颅增大﹑抬头困难，部分患儿伴有嗅觉﹑视力障碍等。本研究经新疆医科大学第一附属医院医学伦理委员会审批通过，所有患儿家属签署知情同意书。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组 对照组患儿因经济条件等非疾病自身原因而未接受手术治疗。

1.2.2 ETV组 ETV组患儿行ETV：（1）全身麻醉后取仰卧位，头部抬高约10°，以右冠状缝前2 cm﹑中线旁开2 cm处为中心做马蹄形切口，切口宽基朝向前；自帽状腱膜下层掀开皮瓣，皮瓣翻向前，弧形切开骨膜并翻向后，颅骨钻孔后采用铣刀切开，形成3 cm×3 cm大小骨瓣（前囟未闭的婴儿除外），与皮肤切口方向相反马蹄形切开硬脑膜。（2）于右冠状缝前2 cm﹑中线旁开2 cm处电灼局部脑组织后采用内镜鞘进行穿刺，脑脊液大量涌出后鞘内快速注水以防止气泡形成。（3）采用德国蛇牌硬质0度视角镜通过内镜鞘进入侧脑室，通过解剖关系寻找室间孔，并通过室间孔进入第三脑室，在双侧乳头体前方中央最薄处且无血管区域进行造瘘，将造瘘口扩大至7 mm左右后观察脚间池内的重要解剖标志，确保无活动性出血以及第三脑室与脚间池相通，术中如遇出血不可退出内镜，应正对出血点持续冲洗以止血。（4）手术全程持续以37 ℃的0.9%氯化钠溶液冲洗，手术结束时脑室内应充满液体，以防出现颅内积气﹑脑皮质塌陷。（5）采用小块明胶海绵填塞窦道和硬脑膜后严密缝合，防止脑脊液漏的发生；骨瓣复位固定并依次缝合，注意手术过程保持无菌操作，术前﹑术后不采用任何脱水剂，术后给予对症处理等。

1.2.3 VPS组 VPS组行VPS：（1）根据颅脑CT/MRI检查结果选择穿刺部位及确定置入深度，全身麻醉后取侧卧位，头向左偏，右肩垫高，根据穿刺部位在右侧枕部选取切口，依次切开皮肤﹑皮下组织至骨膜。（2）以枕外粗隆上7 cm﹑中线向右旁开3 cm处作为穿刺点，颅骨钻孔后电灼硬膜并“十”字形切开硬膜，电灼局部脑组织后行枕角穿刺，置入脑室端导管（脑室端导管头部位于室间孔前1～2 cm），临时夹闭脑室分流管。（3）腹部切口选择在剑突下偏右并向下约2 cm处，经腹直肌切口，切口长度约为3 cm，逐层切开至腹膜后于腹膜表面行一小切口，确认无误后置入脑室腹腔分流管腹腔端，注意置入足够长度并使末端游离。（4）利用通条沿颈后﹑胸锁乳头肌外缘﹑胸骨表面将脑室分流管引至右上腹部切口处，再利用通条将腹腔分流管引至头皮切口处，脑室分流管﹑腹腔分流管分别连接分流泵并采用丝线固定，再将分流泵置入已预先扩大分离的头皮切口的外下方，逐层缝合切口并采用无菌辅料包扎，注意手术过程保持无菌操作，术前﹑术后不采用任何脱水剂，术后给予对症处理等。

1.3 观察指标 （1）病情改善情况：采用Vassilouthis法［3］通过颅脑CT/MRI检测3组患儿术前及术后6个月脑室-颅比例，即脑室前角后部宽度与颅骨内板距离之比，以脑室-颅比例＞0.25为病情无改善，反之为病情改善。（2）采用颅脑CT/MRI测定ETV组﹑VPS组患儿术前及术后2周﹑2个月﹑6个月脑室额角宽度﹑第三脑室宽度，其中脑室额角宽度取双侧平均值。（3）采用Gesell发育诊断量表［4］评估ETV组﹑VPS组患儿发育商（DQ），DQ参考范围为75～85，其中55～75为轻度异常﹑40～54为中度异常﹑25～39为重度异常﹑＜25为极重度异常。

1.4 统计学方法 采用SPSS 18.0统计学软件进行数据分析，计量资料以（）表示，ETV组﹑VPS组患儿术前及术后2周﹑2个月﹑6个月脑室额角宽度﹑第三脑室宽度及DQ比较采用单因素重复测量方差分析，ETV组﹑VPS组不同年龄患儿术后2周﹑2个月﹑6个月DQ比较采用t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病情改善情况 术后6个月ETV组患儿中病情改善者18例（占90%），病情无改善且脑室仍继续增大者2例（占10%）；VPS组患儿中病情改善者27例（占100%）；对照组患儿病情均无改善。

2.2 脑室额角宽度﹑第三脑室宽度﹑DQ 术前ETV组﹑VPS组患儿中分别有9例﹑7例存在额角间质水肿带，术后2个月复查均消失。ETV组患儿术前及术后2周﹑2个月﹑6个月脑室额角宽度﹑第三脑室宽度﹑DQ比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后6个月脑室额角宽度﹑第三脑室宽度小于术前，DQ高于术前﹑术后2周，差异有统计学意义（P＜0.05，见表1）；VPS组患儿术前及术后2周﹑2个月﹑6个月脑室额角宽度比较，差异无统计学意义（P＞0.05），而第三脑室宽度﹑DQ比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后6个月第三脑室宽度小于术前，术后2个月﹑6个月DQ高于术前﹑术后2周，差异有统计学意义（P＜0.05，见表2）。

2.3 亚组分析 ETV组中＞1岁与≤1岁患儿术后2周﹑2个月DQ比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后6个月≤1岁患儿DQ高于＞1岁患儿，差异有统计学意义（P＜0.05，见表3）。VPS组中＞1岁与≤1岁患儿术后2周﹑6个月DQ比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后2个月≤1岁患儿DQ高于＞1岁患儿，差异有统计学意义（P＜0.05，见表4）。

3 讨论

脑积水可发生于儿童和成年人，但以儿童多见；据统计，脑积水患病率为1.0%～1.5%，其中新生儿先天性脑积水患病率为0.2‰～3.5‰［5］。VPS的出现为儿童先天性脑积水的治疗带来了新希望，但该术式并发症发生风险较高［6］。近年来随着内镜器械及手术技术不断进步，ETV逐渐成为儿童先天性脑积水的主要治疗方式，该术式并发症发生率较低，对患儿身体损伤较小［7］，但由于≤1岁的先天性脑积水患儿蛛网膜颗粒发育尚不成熟﹑脑脊液吸收不良等，ETV治疗≤1岁患儿的效果并不十分理想，因此关于ETV治疗不同病因或年龄较小先天性脑积水患儿的效果尚存在争议［8］。

手术治疗儿童先天性脑积水的目的是通过建立脑脊液循环旁路而降低患儿颅内压力﹑改善患儿脑部积水症状﹑恢复脑功能，因此脑积水病情改善和脑功能恢复是目前简单﹑客观评价手术效果的主要指标［9］。本研究结果显示，术后6个月ETV组患儿中病情改善者18例（占90%），VPS组患儿中病情改善者27例（占100%），对照组患儿病情均无改善，表明ETV和VPS均可以有效改善先天性脑积水患儿病情，与既往研究结果一致［10-11］。

表1 ETV组患儿术前及术后2周﹑2个月﹑6个月脑室额角宽度﹑第三脑室宽度﹑DQ比较（，n=20）Table 1 Comparison of width of ventricular frontal angle ，third ventricle and DQ in ETV group before surgery，2 weeks，2 months and 6 months after surgery

注：DQ=发育商；与术前比较，aP＜0.05；与术后2周比较，bP＜0.05

时间 脑室额角宽度（mm）第三脑室宽度（mm） DQ术前 43.1±8.3 20.2±7.0 47.6±3.1术后2周 38.3±8.8 17.8±6.1 50.2±4.2术后2个月 39.2±9.3 17.3±5.9 61.8±6.1术后6个月 37.0±8.8a 16.1±5.2a 73.3±7.2ab F值 8.472 20.107 42.371 P 值 0.002 ＜0.001 ＜0.001

表2 VPS组患儿术前及术后2周﹑2个月﹑6个月脑室额角宽度﹑第三脑室宽度﹑DQ比较（，n=27）Table 2 Comparison of width of ventricular frontal angle，third ventricle and DQ in VPS group before surgery，2 weeks，2 months and 6 months after surgery

表2 VPS组患儿术前及术后2周﹑2个月﹑6个月脑室额角宽度﹑第三脑室宽度﹑DQ比较（，n=27）Table 2 Comparison of width of ventricular frontal angle，third ventricle and DQ in VPS group before surgery，2 weeks，2 months and 6 months after surgery

注：与术前比较，aP＜0.05；与术后2周比较，bP＜0.05

时间 脑室额角宽度（mm）第三脑室宽度（mm） DQ术前 66.3±9.0 29.7±5.2 49.5±6.2术后2周 61.7±10.8 26.7±5.2 52.8±7.6术后2个月 60.4±9.9 25.0±4.2 67.7±7.9ab术后6个月 59.4±9.3 23.8±4.1a 80.5±7.0ab F值 2.581 8.019 59.117 P值 0.066 ＜0.001 ＜0.001

表3 ETV组不同年龄段患儿术后2周﹑2个月﹑6个月DQ比较（x ±s）Table 3 Comparison of DQ in children with different age in ETV group 2 weeks，2 months and 6 months after surgery

表4 VPS组不同年龄段患儿术后2周﹑2个月﹑6个月DQ比较（）Table 4 Comparison of DQ in children with different age in VPS group 2 weeks，2 months and 6 months after surgery

表4 VPS组不同年龄段患儿术后2周﹑2个月﹑6个月DQ比较（）Table 4 Comparison of DQ in children with different age in VPS group 2 weeks，2 months and 6 months after surgery

年龄 例数 术后2周 术后2个月 术后6个月＞1 岁 15 52.1±12.0 64.5±15.5 75.3±18.0≤ 1 岁 12 56.8±8.7 75.4±5.1 85.2±5.9 t值 1.118 2.469 1.872 P值 0.272 0.023 0.072

KEHLER等［12］研究对存在第三脑室扩大但无脑室内梗阻的3例婴儿和2例儿童行ETV，结果发现其临床症状均明显改善，且第三脑室底均轻度提升；谢方民等［13］研究表明，成年人梗阻性脑积水存在终板和透明隔移位情况，经EVT及第三脑室形态恢复后均恢复正常，提示第三脑室形态可在一定程度上反映ETV治疗效果。本研究结果显示，ETV组患儿术前及术后2周﹑2个月﹑6个月脑室额角宽度﹑第三脑室宽度间存在差异，VPS组患儿术前及术后2周﹑2个月﹑6个月第三脑室宽度间存在差异，与既往文献报道一致［14］，但由于ETV组﹑VPS组患儿术前脑室形态存在一定差异，且两种术式的选择受患儿家庭经济状况﹑手术方案利弊的影响（如告知患儿家属ETV有一定失败率时，经济情况较差的家庭常会选择VPS治疗）较大，因此本研究主要通过观察手术前后脑室形态变化来判断手术效果，未能进行组间对比，需在今后的研究中进一步细化﹑分层。

有学者指出，年龄对儿童先天性脑积水手术治疗效果的影响较大［15］，如由于婴儿蛛网膜颗粒发育不完善，ETV虽能增加脑室引流但仍无法避免脑脊液聚集［2］；脑积水婴儿由于前囟尚未闭合而造成颅内压受大气影响较大，ETV成功率较低［16］。本研究结果显示，ETV组患儿是术后6个月DQ高于术前﹑术后2周，VPS组患儿术后2个月﹑6个月DQ高于术前﹑术后2周；亚组分析结果显示，ETV组中术后6个月≤1岁患儿DQ高于＞1岁患儿，VPS组中术后2个月≤1岁患儿DQ高于＞1岁患儿，提示ETV和VPS均可以有效改善先天性脑积水患儿认知功能，但本研究未对患儿前囟大小进行对比，有待在今后进一步收集前囟大小相关数据，以分析其与ETV手术治疗效果的关系。此外，本研究未对儿童先天性脑积水的病因进行严格评估，因此手术方式的选择具有一定主观性，ETV与VPS对患儿DQ及脑室形态的影响可能存在混杂因素的影响，但目前两种手术方式均无年龄要求，而国际上存在的争议主要是ETV是否适用于＜1岁的先天性脑积水患儿。

综上所述，ETV和VPS均可有效改善先天性脑积水患儿病情及认知功能，但二者对患儿认知功能的改善效果在一定程度上受到年龄影响，临床应结合患儿具体情况充分告知患儿监护人两种手术方式的利弊，以合理选择手术方式。