延迟钆增强-心脏磁共振成像对慢性心力衰竭患者心血管事件预测价值的Meta 分析

杨健，王涛，庞占琪，李世军

心力衰竭是由于心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血功能异常的一组临床综合征，分为急性心力衰竭和慢性心力衰竭，后者是各种心脏疾病的终末阶段。目前，除常规抗心力衰竭药物治疗外，部分慢性心力衰竭患者需植入埋藏式心律转复除颤器（implantedcardioverter-defibrillator，ICD），以预防恶性心律失常﹑猝死等心血管事件的发生［1-2］。左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）是评价ICD适应证的重要参考指标，但近年来随着研究深入，人们逐渐认识到LVEF对心力衰竭患者心血管事件的预测价值有限［3］。而应用延迟钆增强-心脏磁共振成像（LGE-CMR）检出心肌瘢痕可识别高危心力衰竭患者，进而指导患者使用ICD［4］，但目前尚缺乏多中心﹑大样本量研究证实其对心力衰竭患者心血管事件的预测价值。本研究采用Meta分析方法评价LGE-CMR对慢性心力衰竭患者心血管事件的预测价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 检索策略 计算机检索PubMed﹑EMBase﹑The Cochrane Library﹑中国知网（CNKI）﹑万方数据知识服务平台﹑维普网（VIP）等数据库，检索行LGE-CMR检查的慢性心力衰竭患者的预后，并手动检索其参考文献，检索时间为建库至2018年1月。中文检索词为“慢性心力衰竭”“心脏磁共振成像”“室性心动过速”“埋藏式心律转复除颤器”“猝死”；英文检索词为“chronic heart failure”“cardiac magnetic resonance imaging”“cardiover sion”“ventricular tachycardia”“implantable cardioverter defibrillator”“death”。

1.2 文献纳入与排除标准

1.2.1 文献纳入标准 （1）研究类型：队列研究和随机对照研究，语种为中英文，盲法不限；（2）研究对象：行LGECMR检查的慢性心力衰竭患者，均符合《2016年欧洲心脏病学会（ESC）急慢性心力衰竭诊断和治疗指南》［5］中的慢性心力衰竭诊断标准；（3）暴露因素：根据LGE-CMR检查结果是否存在心肌延迟强化分为LGE（+）组与LGE（-）组，心肌延迟强化定义为增强扫描后信号强度大于远处参考区域心肌信号强度的2倍标准差；（4）结局指标：心源性死亡﹑室性心律失常﹑心力衰竭再入院等心血管事件。

1.2.2 文献排除标准 （1）重复文献；（2）同一机构报道了相似随访区间及研究结果的2篇文献中的低质量文献；（3）研究数据不完整且联系作者不能获取有效数据。

1.3 数据提取 由2位研究者独立筛选文献，采用自制资料提取表提取资料，并交叉核对，如遇分歧则咨询第三方协商解决，缺乏资料尽量与作者联系予以补充，提取内容包括：纳入文献的基本特征〔包括第一作者﹑发表年份﹑例数﹑年龄﹑高血压﹑糖尿病﹑纽约心脏病协会（NYHA）分级﹑射血分数（EF）及结局指标〕和文献质量评价指标（包括组间的选择偏倚﹑组间的可比性﹑结果的确定）。

1.4 文献质量评价标准 采用纽卡斯尔-渥太华量表（NOS）评价纳入文献的质量，该量表由组间的选择偏倚（0～4分）﹑组间的可比性（0～2分）﹑结果的确定（0～3分）组成，满分9分，NOS评分5～9分判定为文献质量较高。

1.5 统计学方法 采用RevMan 5.3软件进行Meta分析，计数资料采用OR及其95%CI表示，文献间的异质性分析采用χ2检验（检验水准α=0.1），若I2＜50%且P＞0.1，表明各文献间无统计学异质性，采用固定效应模型进行Meta分析；若I2≥50%且P≤0.1，表明各文献间有统计学异质性，分析异质性来源，排除临床异质性后采用随机效应模型进行Meta分析。文献的发表偏倚采用Begg's test检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 文献检索结果 初检898篇文献，根据文献纳入与排除标准最终纳入10篇文献［4，6-14］，均为队列研究及英文文献；包括1 509例患者，其中缺血性心脏病患者414例﹑非缺血性心脏病患者1 095例。文献筛选流程见图1。

2.2 纳入文献的基本特征及质量评价结果 10篇文献均为高质量文献，纳入文献的基本特征及质量评价结果见表1～2。

2.3 Meta分析结果

2.3.1 心源性死亡率 5 篇文献［6-7，9，11，13］报道了心源性死亡率，均为非缺血性心力衰竭患者，各文献间无统计学异质性（I2=23%，P=0.27），采用固定效应模型进行Meta分析；结果显示，LGE（+）组患者心源性死亡率高于LGE（-）组，差异有统计学意义〔OR=4.26，95%CI（2.59，7.01），P＜0.000 01，见图 2〕。

图1 文献筛选流程Figure 1 Flow chart for literature screening

表2 纳入文献的基本特征及质量评价结果（缺血性心脏病患者）Table 2 General characteristics and quality evaluation results of the involved literatures（ischemic heart disease patients）

2.3.2 室性心律失常发生率 10篇文献［4，6-14］报道了室性心律失常发生率，各文献间无统计学异质性（I2=2%，P=0.42），采用固定效应模型进行Meta分析；结果显示，LGE（+）组患者室性心律失常发生率高于LGE（-）组，差异有统计学意义〔OR=5.61，95%CI（3.91，8.04），P＜0.000 01，见图3〕。

2.3.2.1 非缺血性心力衰竭 7篇文献［6-8，11，13-14］研究对象为非缺血性心力衰竭患者，各文献间无统计学异质性（I2=27%，P=0.23），采用固定效应模型进行Meta分析；结果显示，LGE（+）组非缺血性心力衰竭患者室性心律失常发生率高于LGE（-）组非缺血性心力衰竭患者，差异有统计学意义〔OR=5.93，95%CI（3.93，8.96），P＜0.000 01，见图 3〕。

2.3.2.2 缺血性心力衰竭 3篇文献［4，10，12］研究对象为缺血性心力衰竭患者，各文献间无统计学异质性（I2=0，P=0.65），采用固定效应模型进行Meta分析；结果显示，LGE（+）组缺血性心力衰竭患者室性心律失常发生率高于LGE（-）组缺血性心力衰竭患者，差异有统计学意义〔OR=4.68，95%CI（2.23，9.81），P＜0.000 1，见图3〕。

2.3.2.3 植入ICD患者 7篇文献［4，7-12］研究对象为植入ICD患者，各文献间无统计学异质性（I2=24%，P=0.24），采用固定效应模型进行Meta分析；结果显示，LGE（+）组植入ICD患者室性心律失常（包括无须ICD干预的短阵室性心动过速和ICD干预的持续性室性心动过速）发生率高于LGE（-）组植入ICD患者，差异有统计学意义〔OR=6.65，95%CI（3.38，11.37），P＜0.000 01，见图 4〕。

图2 LGE（+）组与LGE（-）组患者心源性死亡率比较的森林图Figure 2 Forest plot for comparison of cardiac mortality between LGE（+）group and LGE（-）group

图3 LGE（+）组与LGE（-）组患者室性心律失常发生率比较的森林图Figure 3 Forest plot for comparison of incidence of ventricular arrhythmia between LGE（+）group and LGE（-）group

表1 纳入文献的基本特征及质量评价结果（非缺血性心脏病患者）Table 1 General characteristics and quality evaluation results of the involved literatures（non-ischemic heart disease patients）

2.3.3 心力衰竭再入院率 4篇文献［6，9，13-14］报道了心力衰竭再入院率，均为非缺血性心力衰竭患者，各文献间有统计学异质性（I2=65%，P=0.04），采用随机效应模型进行Meta分析；结果显示，两组患者心力衰竭再入院率比较，差异无统计学意义〔OR=1.71，95%CI（0.69，4.28），P=0.25，见图5〕。

2.4 敏感性分析 敏感性分析结果显示，10篇文献的估计值均在总效应值可信区间内，提示结果较为稳定，见图6。

图4 LGE（+）组与LGE（-）组植入ICD患者室性心律失常发生率比较的森林图Figure 4 Forest plot for comparison of incidence ventricular arrhythmia in patients with implantation of ICD between LGE（+） group and LGE（-） group

图5 LGE（+）组与LGE（-）组患者心力衰竭再入院率比较的森林图Figure 5 Forest plot for comparison of heart failure-induced rehospitalization rate between LGE（+） group and LGE（-） group

图6 敏感性分析结果Figure 6 Sensitivity analysis results

2.5 发表偏倚 Begg's test检验结果显示，报道心源性死亡率（t=3.28，P=0.73）﹑室性心律失常发生率（t=3.73，P=0.47）及心力衰竭再入院率（t=5.92，P=0.30）的文献间无发表偏倚。

3 讨论

慢性心力衰竭是各种心脏疾病发展的终末阶段，其中50%以上中度慢性心力衰竭患者死于严重室性心律失常所致的心源性猝死（SCD）［1］，而ICD能降低心力衰竭患者SCD发生率，故目前推荐将ICD用于心力衰竭患者一级及二级预防。尽管目前有指南推荐植入ICD的适应证主要依据LVEF和NYHA分级，但许多LVEF＞35%的患者仍发生SCD，许多LVEF＜35%的患者却是SCD低危人群［3］。既往有循证证据显示，ICD的不适宜放电可增加心力衰竭患者病死率，甚至ICD适宜放电﹑抗心动过速起搏也会增加患者病死率［15-16］，故临床亟须寻找能有效评价心力衰竭患者预后的方法。

目前，心内膜组织活检被认为是检测心肌纤维化的“金标准”，但其属于有创操作，且钳夹部位可能影响检测结果，故临床应用受限。近年来随着影像技术发展，LGE-CMR可作为检测心肌纤维化的一个可行的无创检查方法。多个研究结果显示，CMR延迟增强范围与心肌纤维化范围几乎完全吻合；此外，LGE与心肌纤维化组织学标志物及异常强化区明显相关［17］。一项采用LGE-CMR评估349例缺血性心脏病患者心肌纤维化程度的研究显示，心肌瘢痕超过心肌组织30%可作为SCD的独立预测因子及心脏移植的明确指征［18］。ASSOMULL等［19］研究对症状性扩张型心肌病患者行CMR检查，结果显示，35%的患者存在室壁中层纤维化，且室壁中层纤维化与全因病死率及心血管事件住院率高度相关，提示室壁中层纤维化可作为症状性扩张型心肌病患者病死率及住院率的有效预测因子。

本Meta分析结果显示，LGE（+）组患者心源性死亡率和室性心律失常发生率高于LGE（-）组，与SUJITH等［20］研究结果一致，提示LGE-CMR结果显示存在心肌延迟强化患者心源性死亡﹑室性心律失常发生率较高，为了减少病因不同导致的异质性，本研究进行亚组分析，结果仍支持上述结论；但两组患者心力衰竭再入院率间无差异，与MULLER等［21］研究结果不符，但两篇Meta分析纳入文献数量均较少，可靠性较差，故LGE-CMR对心力衰竭再入院率的预测价值仍需进一步探讨。

基于现有文献，LGE-CMR结果显示存在心肌延迟强化患者心源性死亡﹑室性心律失常发生率较高，但对心力衰竭再入院率的预测价值有限。本Meta分析存在以下局限：（1）本研究仅纳入英文文献，可能带来一定偏倚；（2）LGRCMR评价心肌瘢痕的量化指标尚未统一，可能导致纳入文献间存在一定异质性。因此，本Meta分析结果仍需更多高质量﹑大样本量﹑多中心随机对照研究进一步证实。