PDCA循环法在终末病案初级质控中的应用

李 博 邱彩霞 李万乐

终末病案是医生和护理人员对患者的疾病诊断、检查和治疗的整个过程的记录，可以帮助患者制定相关计划、提高工作效率，也是医疗事故鉴定和诉讼的重要信息载体[1]。终末病案填写的正确性和完整性关系到整个备案资料的证明能力，因此提高终末病案质控在提高医院服务质量和提高医护人员工作效率方面具有十分重要的意义[2]。目前传统质量控制方式主要是终末病案三级质控，但其具有返修比率高以及病案填写不完善的缺点[3]。近些年，国家卫计委印发了《三级综合医院评审标准(2011 年版)》以期全面推进深化医药卫生体制改革，逐步建立我国医院评审评价体系，其中PDCA循环法在医院病案质控当中得到广泛应用[4]。PDCA 循环法最早是由美国质量管理专家提出，主要涉及到Plan 计划阶段，Do 执行阶段，Check 检查阶段，Action 总结处理阶段四个阶段[5]。因此，本研究主要对2017年1月—8月期间我院收治的15 624例住院患者进行对比分析，探究PDCA循环法在终末病案质控中的优势，为临床上的应用提供依据。

1 资料和方法

1.1 资料

以2017年1月—8月期间我院收治的15 624例住院患者为研究对象，按照随机数字表法将所有患者随机分成两组，其中实验组7 812例患者当中女性和男性的比例为1 ∶0.3，年龄为28～45岁，平均年龄为(31.4±2.7)岁；对照组7 812例患者中女性和男性的比例为1∶0.3，年龄为29～45岁，平均年龄为(31.7±2.1)岁。两组患者均具有良好的沟通能力、理解能力和读写能力。

1.2 方法

实施病案回收工作人员均具有良好的医学背景。

1.2.1 对照组 对照组患者采用常规的三级质控质控法对患者的病案进行初级质控。其中质控医师对病案进行一级质控，加强病案的质量控制；病案质控科对病案进行二级质控，加强病案质量的全面监控；病案室加强病案的三级质控，确定终极病案的质量管理。

1.2.2 实验组 实验组患者采用PDCA循环法，从病案的计划、执行、检查和处理四个阶段对病案进行质量控制质控[6]：①计划阶段：将终末病案质控工作通过文字和图片等多种形式表达清楚明确，并将终末病案质控的终极目标向每位工作人员表达清楚，各项工作都合理安排到个人身上，落实好责任制，确保各项工作得到良好的执行，并根据相关工作经验拟定计划；②执行阶段：根据拟定好的各种计划有侧重地合理分配人员等资源，并加强参与终末病案质控人员的技能、基本知识、操作流程和规章制度等方面的培训，加强终末病案填写的培训，确保患者入院之前首页信息填写正确并无缺失项；终末病案质控部门根据管理制度和规范制定出参与终末病案质控人员的工作职责安排，确定职责到人并保证计划的顺利实施；成立终末病案质控检查小组，定期或不定期的对终末病案质控工作进行督促整改，及时发现和纠正操作不正确或是疏漏的地方，保证病案的填写、修正、打印、签字以及存档正确；③检查阶段：主要针对计划阶段和执行阶段的各项措施的执行情况进行质量评估，检查终末病案的回收情况，严格按照医院评审及相关标准对终末病案进行评估，指出相关问题，并系统分类，将相关问题反馈到病案管理部门以便做出相应的整改；④处理阶段：主要针对前三个阶段的实施过程进行小组内讨论、查阅和咨询，提出相关的整改方案。

1.3 评价指标

①对比分析两组患者终末病案质量具体缺陷情况；②对比分析两组患者的终末病案质量控制完善情况和返修情况；③两组患者终末病案等级分布情况： 其中病案书写质量判定以总分100记，获85分以上记为甲级病案，70～84分记为乙级病案；60～69分记为丙级病案； ④对比分析两组患者对医院病案质量控制的满意度情况，其中将满意程度为一般满意和满意的人数均计入总满意人数。

1.4 统计学方法

对从本次研究对象中获得的所有数据进行整理归纳，并采用SPSS 19.0软件对两组患者病案质控结果进行统计学分析和比较；采用卡方检测分析终末病案质量具体缺陷情况、控制完善情况、返修情况、病案等级分布情况以及患者的满意情况进行分析，其中计数资料以百分比表示。

2 结果

2.1 两组患者终末病案质量具体缺陷情况

实验组7 812份病案共查出703项内容缺陷，所占比例为9.0%，平均每份病案有0.09项缺陷；对照组7 812份病案共查出2 265项缺陷，所占比例为28.9%，平均每份病案有0.29项缺陷。两组病程记录、出院记录、医患沟通、会诊单、病案首页、检查和化验单、入院记录单和手术安全核查表及风险评估表内容均存在多项缺陷，其中终末病案缺陷发生最多为终末病案中病程记录，内容缺陷发生最少为手术安全核查表及风险评估表,见表1。

表1 两组患者终末病案质量具体缺陷情况 (n，%)

2.2 两组患者终末病案质控情况

表2两组患者终末病案质控情况[n=7 812，n(%)]

组别终末病案完善例数返修例数实验组7 109(91.0)625(8.0)对照组5 547(71.0)1 914(24.5)21 015781.4P0.0000.000

2.3 两组患者终末病案等级分布情况

表3两组患者终末病案等级分布情况[n=7 812，n(%)]

2.4 两组患者对医院病案质量控制的满意度情况

表4 两组患者对医院病案质量控制的满意度情况 [n=7 812，n(%)]

3 讨论

目前临床病历数据庞大，终末病案缺失、不完善情况现象十分普遍，但这一现象严重阻碍了医护人员对患者信息的获得情况，降低诊疗效率，减少诊疗的专业性，增加患者的不满意比率[7]。近些年，PDCA循环管理在医院临床实践中得以广泛应用，其中PDCA循环法在终末病案质量控制的应用主要是涉及到标准的制定、执行、检查和处理四个阶段，是自2012年经过实践逐步完善、逐步证实有效的一种病案管理办法，具有一定的标准化和规范化[8]。PDCA主要是通过分析现状原因、明确问题出现的主要因素；针对问题出现频率的不同、制定相应措施；执行措施，并重点检查执行效果；总结经验，针对尚未解决提出进一步的修改意见，进入下一个PDCA 循环[9-10]。本院为进一步做好病案质量管理，增设病案质量管理指标；整合相关系统的病案管理功能；优化运行病历、终末病案和延迟病案检查流程，针对2017年1月—8月期间我院收治的15 624例住院患者，通过分析终末病案缺陷发生的主要方面，探究PDCA循环法在终末病案初级质控当中的优势，为临床上的应用提供依据。

本研究整理实验组和对照组共14 218例患者终末病案缺陷发生情况发现，病程记录、出院记录、医患沟通、会诊单、病案首页、检查和化验单、入院记录单和手术安全核查表及风险评估表内容均存在多项缺陷，其中终末病案缺陷发生最多为终末病案中病程记录，与之前研究结果具有相似之处。本院病程记录缺失主要包括首次病程记录无病历特点：缺少拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)；缺乏主治以上医师审签；缺重要检查结果异常的分析及相应处理意见的记录；缺上级医生同意患者出院的记录等多方面。病案首页缺陷主要由首页记录填写不完整；门(急)诊诊断空白未填写；药物过敏栏空白或填写错误。入院记录缺陷则包括：个人史、婚育史、月经史、家族史不完整；记录不规范；会诊单：申请医生手工签名缺失；会诊单空白。分析其主要是由于各级医生护士负责人员把控不严，各级医生责任不清以及职能科室未发挥职能等多重原因[11-12]。同时得知，实施PDCA循环法的实验组终末病案各项内容的缺失例数均明显低于对照组，可见PDCA循环法在终末病案质控中具有一定的意义。

陈阳等[13]人在对102例住院患者研究中发现，PDCA循环法在终末病案质量控制中可以提高患者的护理满意度，提高终末病案质量控制，降低差错的发生比例。同时，胡海燕等[14]人在病案回收质量控制中发现，PDCA循环可以减少病案缺失率和丙级病案发生情况。本研究发现，实验组终末病案完善例数7 109例，明显高于对照组5 547例；和对照组相比，实验组返修比例为8.0%显著低于对照组返修比例24.5%。PDCA循环法通过各个阶段的各个步骤的实施，使得工作的思维方式和流程更加的条理化和规范化，减少了不必要的病案填写的缺失的可能性；同时，PDCA循环法的检查过程进一步纠正了错误的发生，使得医护人员整个工作更加流畅，减少不必要的反复工作；同时处理阶段更加人性化，针对当前医院终末病案质控的特征的主要问题进行解决方案的制定，加强方案的可实施性[15]。PDCA循环法指导的循环法在降低错误发生的同时，也确保了患者信息的完整性和可靠性，一定程度上提高病案信息的价值，在出现问题的情况下，能够快速且准确地进行核对，找出问题原因，从而使得医护人员的专业性更加突出，增加了患者对医护人员的信赖。本研究发现，PDCA循环法指导下实验组患者对院病案质量控制的总体满意度为94.1%，处于相当高的水平。

综上所述，PDCA循环法在终末病案初级质控中具有明显的作用，能够提高终末病案完善情况，降低病案的返修比例以及丙级病案发生情况，提高患者对医生服务质量以及技术的满意度。同时发现PDCA 循环法应用于终末病案的质控中仍存在不足，需要全体医护人员共同努力，不断改进和优化病案质量管理[16]。