供给侧制度竞争能否抑制医疗费用上涨？

宁 晶,顾 昕

(1.北京大学 政府管理学院，北京 100871；2.浙江大学 公共管理学院，浙江 杭州 310058)

一、问题的提出

医疗服务市场的竞争效应以及政府应该在医疗领域实施何种竞争政策历来是一个有争议的论题。竞争的支持方认为，竞争可以强化患者选择权、刺激创新、改善质量、提升效率和降低成本；但竞争的反对方则认为，竞争会推高医疗费用、拉低质量、降低可及性和减少公平性。因此，是否应该引入更强的竞争以及具体应该引入哪种类型的竞争，不仅是一个重要的学术议题，而且也具有重要的政策意涵。中国新医改政策积极鼓励民营医疗机构(包括营利性医疗机构)发展，其背后的经济学理论依据值得学术界展开深入探究。

供给侧制度竞争对医疗费用的影响是医疗领域相关争议的一个核心内容。医疗费用快速上涨会带来社会福利的损失[1]，因而控制医疗费用上涨是世界各国医疗政策所面临的共同挑战[2]。中国也不例外，医疗费用过快上涨不仅引致社会医疗保险体系支付压力增大，对医疗卫生体系的正常运行产生负面影响，而且也会对其他民生领域产生明显的挤出效应[3]。从2009年《中共中央国务院关于深化医疗卫生体制改革的意见》的颁布，到2012年《卫生事业发展“十二五”规划》，再到2017年《“十三五”卫生与健康规划》，控制医疗费用上涨幅度，着力解决“看病贵”难题，都是中国医疗卫生体制改革的核心内容。在这一大背景下，研究医疗费用的决定因素和医疗费用上涨的内在机制，对于中国医疗政策的制定至关重要。

近年来，在中国医改政策的争论中，有一种观点认为医疗费用过快上涨的根源在于过度医疗，而控制医疗费用上涨之道就在于放开市场准入，发展民营医院，在医疗供给侧引入更强的竞争，用竞争来解决与垄断伴生的过度医疗问题[4]。既有实证研究为这一观点提供了部分证据，即营利性医院与非营利性医院的竞争的确有降低医疗费用的效果[5-6]，但这些研究尚未厘清民营医院与公立医院的竞争对医疗费用是否有影响。换言之，究竟哪一种制度竞争对于改变中国医疗服务业的现状更为重要尚不清楚。此外，既有文献分析的数据时段较短，最晚截止到2013年[7]。自2013年以来，从中央到地方，新医改政策频出，尤其是在积极鼓励非国有资本(即社会资本)投资于医疗健康产业，致使包括营利性医院在内的民营医院数量大增和占比大幅度提高，既有研究结论是否依然成立，也是一个值得探究的问题。本文将供给侧制度竞争分为两类：一类基于组织取向，即营利性医院与非营利性医院的竞争；另一类基于所有制取向，即民营医院与公立医院的竞争。基于中国省级层面面板数据，本文考察以上两种不同类型的供给侧制度竞争对于综合医院医疗费用的影响。

二、理论机制分析

基于市场失灵理论对医疗供给侧的组织和制度进行规范经济学分析，会得出如下一般性结论：第一，对于那些难以订立契约、正外部性强、不确定性高和质量可监督性低的医疗服务，公立医疗机构在控制医疗费用和保证服务质量上具有比较优势。第二，对于那些可以订立契约(尽管不完备)、质量可监测(多依赖于声誉机制)、受到竞争的影响、可以通过支付模式中的风险调整减少挑选病人的倾向并设置创新激励机制的医疗服务，私立医疗机构能够有效运转并产生积极结果。第三，非营利性医疗机构在减少竞争的不利影响方面比营利性医疗机构更具有比较优势[8]。在私立医疗机构中，由于盈余非分配性约束[9]、特殊的薪酬制度结构[10]、利益相关者共同治理机制[11]、社区关怀取向的社会性偏好强烈[12]等特点，在同等医疗费用的情况下，非营利性医疗机构比营利性医疗机构更注重质量保障以及对社区的贡献。然而，这只是基于对理论进行规范分析所得出的结论，现实世界的情形远比规范分析的结论复杂得多。

(一)私立医院与公立医院的理论分析

早在20世纪80—90年代，美国学者基于Medicare数据进行分析，发现针对老年患者的医疗服务，公立医院的平均质量低于私立医院，但公立教学医院(大学附属医院)以及规模较大的公立医院能确保质量[13]。著名卫生经济学家 Sloan[14]指出，关于私立医院与公立医院的差别，最为明确的是两者的使命大有不同，至于说医疗服务的效率，用同等价格下的医疗质量来衡量，的确有些公立医院处于下风。造成部分公立医院服务品质较低的原因在于，公立医院大多缺乏管理自主性，无法吸引高水平医师和管理者来就职，同时公立医院不能拒绝任何患者就医，而私立医院在患者选择上存在“摘樱桃”现象，即挑选那些比较容易医治的患者，因而其宏观度量指标上的表现稍好一些。就使命差异而言，美国公立医院扮演医疗安全网的角色，即为更多的无保险患者及其他弱势人群提供医疗服务，而私立医院并非如此，因而公立医院私有化的最直接后果就是无保险补偿医疗服务的大幅度减少[15]。简而言之，私立医院公益性较弱。实际上，私立医院与公立医院不可比因素太多，因而对其费用和质量绩效差异的实证研究往往无法得出稳健性的结论。因此，大多数学者转而致力于分析非营利性医院与营利性医院的差别。

(二)营利性医院与非营利性医院的理论分析

在基于美国的实证研究中，的确有零星证据表明，营利性医院的公益性较差，表现在不太愿意接受没有保险的患者，甚至也不太愿意接受有资格享受医疗救助的患者。在同公立医疗保险打交道的时候，营利性医院的“代码调升”行为较为显著，即倾向于将自己提供的医疗服务更多地纳入到费用较高的类别之中，以便从保险方获得更高的支付。就公立医院私有化的后果而言，相关研究结果显示，如果向民办非营利性医院转型，就不存在无保险补偿医疗服务大幅度减少的现象，但如果向民办营利性医院的转型，情形则正好相反[16]。这似乎表明关键不在民营与公立之间的差别，而在于营利性与非营利性之间的差别，其中营利性医院不太愿意接受收费低廉或补偿较少的患者。简言之，营利性医院收费较高，公益性较弱。

然而，营利性医院与非营利性医院之间同样存在着很多不可比因素，其中一个重要因素是选址，即营利性医院大多在可以获得利润的地区选址，而在这样的地区，无保险患者和其他弱势人群患者的数量几乎可以忽略不计，因而在计量分析中自然会呈现出来。不少研究结果表明，在控制了一些影响因素(如地理位置和医疗服务领域)后，营利性医院与非营利性医院在成本、费用、质量或慈善性服务等方面的提供上没有稳健性的差别[17]。具体到关于供给侧制度竞争与医疗费用之间的关系，有三种截然不同的观点：

首先，通常人们会认为营利性医院的兴起会推高医疗费用。Silverman和Skinner[18]基于美国医院协会的数据比较了营利性医院与非营利性医院服务集中地区人均医疗保险支出总额，在控制了年龄、性别、种族、城市化和医疗保险死亡率等影响因素后发现，营利性医院服务集中地区的人均医疗保险支出上升幅度明显高于非营利医院服务集中地区。Hay[19]利用1998—2001年美国州和联邦大型医疗保险计划的数据进行研究发现，营利性医院数量每增加1%，住院费用大约增加2%，这表明供给侧制度竞争会进一步提高医疗费用。

其次，营利性医院注重成本控制和效率提升，有可能在保证质量的前提下降低自身医疗费用，并以此提升其在医疗服务市场上的竞争力，即产生竞争效应。不仅如此，营利性医院竞争力的提升还存在激励性溢出效应，能够对不重视成本控制的非营利医院和公立医院形成刺激，进而降低某个特定地区医疗供给侧的整体费用水平[20]。Anderson等[21]利用1982—1996年的数据，将美国城市统计区域划分为4组，比较了各组间医疗服务利用和医疗费用的情况，发现营利性医院与非营利性医院竞争越激烈的地区，人均住院费用越低。还有一些研究集中关注制度竞争对价格的影响，发现制度竞争越激烈，医疗服务价格越低，由此医疗费用得到控制[22]。另有研究更加细致地分析了供给侧制度竞争对特定人群和病种医疗费用的影响，Barro等[23]基于美国1993年、1996年和1999年心血管疾病发生率的数据发现，营利性专科医院的进入加剧了竞争，进而降低了心血管疾病的诊疗费用。

最后，非营利性医院与营利性医院对医疗费用并未产生实质性影响，而其他因素(如医保支付方式)对于控制医疗费用来说才是关键性因素。Sloan等[24]利用1982—1995年老年患者医疗保险索赔资料和美国长期护理调查数据研究发现，非营利性医院与营利性医院的竞争对医疗费用没有影响。Xirasagar和Lin[25]利用Diagnosis-wise回归分析方法发现，供给侧制度竞争对不同付费模式下的医疗服务市场影响不同，即对于按病例付费方式而言，竞争程度越高，医疗费用就越低；但对于按项目付费方式而言，竞争程度越高，医疗费用就越高。这表明供给侧制度竞争降低医疗费用的效应仅在医保支付制度改革尚未完成的地区才有效。

综上所述，关于供给侧制度竞争与医疗费用的关系，无论是基于模型推演的理论分析，还是基于数据分析的实证研究，得出的结论大为不同甚至完全相反，造成这一现象的根本原因在于不同文献中的约束条件和分析对象不同。例如，是否将医保付费模式设定为约束条件，分析结果大为不同；究竟采用宏观数据还是微观数据也会导致不同的分析结果，因为样本不同实际上隐含着竞争条件和竞争格局不同。此外，基于微观数据针对某些特定医疗服务领域进行研究(按病种进行计量分析)，固然能在控制一些重要影响因素的情况下提升解释变量与被解释变量之间关联的识别度，但这类研究的宏观政策意涵也会大打折扣。

三、模型设计、变量说明与数据来源

(一)模型设计

本文被解释变量是医疗费用，为了验证两种不同类型的供给侧制度竞争对医疗费用的影响，本文建立如下基准模型：

ln(EXPit)=α0+α1INCi,t-1+α2Xi,t-1+εi,t-1

(1)

ln(EXPit)=β0+β1OWNi,t-1+β2Xi,t-1+εi,t-1

(2)

其中，EXP代表医疗费用，本文将次均门诊费用和人均住院费用作为被解释变量的衡量指标，下标i取值1和2分别代表次均门诊费用和人均住院费用；t代表时间；INC代表营利性医院与非营利性医院的竞争；OWN代表民营医院与公立医院的竞争；X代表一系列控制变量，具体包括经济发展水平、医疗保险覆盖率和死亡率等；ε代表随机误差项。由于制度竞争的影响通常都具有滞后性，因而本文解释变量均使用滞后一期的数据。

(二)变量说明

本文研究对象仅局限于医疗供给侧中的医院，而不包括在医院之外执业的医生以及其他类型的医疗服务提供者，这是因为医院在中国医疗供给侧中占据绝对主导性地位。实际上，在很多国家，医院费用都占据卫生总费用的最大类别[14]。在中国这一情形更为突出，公立医院是最主要的医疗服务机构，也是医疗费用最常发生的场所。相关官方统计数据显示，2016年医院医疗收入为23 023.6亿元，占医疗卫生机构业务收入总额(27 099.9亿元)的85.0%。本文被解释变量医疗费用主要是次均门诊费用(CLI_COST)和人均住院费用(HOSP_COST)，由于只有公立综合医院的统计数据具有跨年份的完整可获得性，因而本文仅以这一亚类别的医疗机构作为分析对象，但这对于医院整体来说具有一定的代表性。

本文关键解释变量是供给侧制度竞争，具体包括营利性医院与非营利性医院的竞争以及民营医院与公立医院的竞争。在中国的卫生统计范畴中，所有公立医院均属于非营利性医院，且占比很高，而民营医院在非营利性医院这一范畴中占比较低。民营医院既包括营利性医院也包括非营利性医院，而前者的占比始终比较高。与李林和刘国恩[5]保持一致，本文采用以下三大维度对营利性医院与非营利性医院的竞争进行测量：(1)数量指标，具体包括营利性医院数量占比(PHOS)、营利性医院床位占比(PBED)、营利性医院门诊人数占比(PACU)和营利性医院出院人数占比(PZHU)；(2)规模指标，具体包括营利性医院绝对规模(AG)和营利性医院相对规模(PZHU)，分别用营利性医院床位数与营利性医院总数之比和营利性医院床位数平均出院人次与非营利性医院床位数之比来加以衡量；(3)效率指标，具体包括营利性医院绝对效率(EFF1)和营利性医院相对效率(EFF2)，分别用营利性医院平均出院人次和营利性医院与非营利性医院平均出院人次之比来加以衡量。

本文还考察了民营医院与公立医院的竞争对医疗费用的影响。由于民营医院与公立医院床位数的分省数据缺失，因而本文主要参照营利性医院的竞争指标设定了两类度量指标：(1)数量指标，具体包括民营医院数量占比(PRIHOS)、民营医院门诊人数占比(PRIAC)和民营医院出院人数占比(PRZHU)；(2)效率指标，具体包括民营医院绝对效率(EFF3)和民营医院相对效率(EFF4)，分别用民营医院平均出院人次与民营医院之比和民营医院平均出院人次与公立医院平均出院人次之比来加以衡量。

就控制变量而言，需要控制过度医疗对医疗费用的影响。过度医疗既有可能存在于门诊服务，也有可能存在于住院服务之中。在微观数据分析中，通常都有直接度量指标，但在宏观数据分析中，因缺乏直接度量指标，通常采用代理变量。对于门诊服务中过度医疗的度量，本文采用每万人门诊入院人数作为代理变量。一方面，这一指标在某些国家是医保体系对门诊服务提供者进行控费的一个监测指标，该指标越高，因供方诱导需求引致医疗费用不合理增长的可能性越大；另一方面，这一指标在很大程度上是对供方诱导住院的一种度量。对于住院服务中过度医疗的度量，本文采用出院病人平均住院日作为代理变量。按常理，基于大人群统计的聚合数据，这一指标在不同地区之间应具有趋同性，即在各省份之间的差别应该不大，但现实情况并非如此，据此可以推断，平均住院日越长，住院服务中越有可能出现过度医疗。参照已有研究，本文其他控制变量包括经济发展水平、医疗保险覆盖率和死亡率。经济发展水平用各省份人均GDP进行度量；医疗保险覆盖率的度量基于城镇职工基本医疗保险数据，因为这一社会医疗保险制度建立时间较早，统计数据的完整性和一致性较高，且其支付水平较高，从而对医疗费用上涨的贡献度较高；死亡率数据在卫生统计中是可以获得的。

(三)数据来源

本文以2002—2016年中国省级面板数据为研究样本，选取除西藏(由于国家对藏族农牧民实行公费医疗)和港澳台以外的30个省级行政单位作为研究对象。部分变量采取自然对数形式，医疗费用采用居民医疗保健服务价格指数调整到2002年的水平；其他费用相关变量都采用居民消费价格总指数分别调整到2002年的水平以消除通货膨胀的影响。本文涉及医疗的绝大部分数据来源于历年《中国卫生统计年鉴》以及后来更名的《中国卫生与计划生育统计年鉴》；人均GDP、死亡率、失业率和在职职工医疗保险覆盖率来源于历年《中国统计年鉴》。

需要说明的是，无论哪一个指标，既有统计年鉴都未给出系统性、一致性的数据披露。2010年前只收录了前一年各省份营利性医院和非营利性医院的数据，而2010年后只收录了前一年民营医院和公立医院的数据。因此，本文只能将2002—2009年和2010—2016年的数据分开，设立两个亚样本，对两种不同类型供给侧制度竞争与医疗费用的关系分别进行验证。限于数据可获得性，对于本文研究目的而言会有一定的不利影响。对于营利性医院，本文将时间段一次性拓宽为2002—2009年，并通过2010—2016年亚样本的分析缓和数据缺失带来的不利影响。尽管2010—2016年亚样本的分析无法得出有关营利性医院的任何结论，但对于民营医院发展宏观经济效果的分析结果，可以反过来印证有关营利性医院发展宏观经济效果的一些结论。

表1是变量的描述性统计。2002—2009年营利性医院数量占比为17.3%，其规模远远小于非营利性医院。2010—2016年民营医院数量占比为41.7%，但无论是服务量还是效率，与公立医院相比也表现出较大的差距。同时，从规模和效率等方面来看，营利性医院与民营医院的发展在各个地区、不同时间也表现出较大的差异。

表1变量的描述性统计

四、结果分析

经过Hausman检验，本文采用面板数据的双向固定效应模型进行回归分析，并采用Wooldridge检验确认不存在面板自相关问题，分别验证两种不同类型的供给侧制度竞争对医疗费用的影响。由于以医院数量、医院床位和就诊人次来度量的解释变量之间存在相关性，因而以分别加入的方式进行分析，2002—2009年营利性医院的兴起对次均门诊费用和人均住院费用这两种医疗费用影响的回归结果分别如表2和表3所示。

表22002—2009年营利性医院与次均门诊费用

注：括号内为标准差；***、**和*分别代表在1%、5%和10%水平上显著；系数中+0.000(-0.000)表示该系数为正(负)，但三位小数不足以显示。

表3 2002—2009年营利性医院与人均住院费用

注：括号内为标准差；***、**和*分别代表在1%、5%和10%水平上显著；系数中+0.000(-0.000)表示该系数为正(负)，但三位小数不足以显示，下同。

表2和表3的结果表明，2002—2009年，无论是对于次均门诊费用还是人均住院费用，营利性医院与非营利性医院的竞争能够起到显著降低医疗费用的作用。第一，就数量而言，营利性医院数量占比对次均门诊费用并无显著影响，但营利性医院床位占比和门诊人数占比都在10%水平上显著，其系数分别为-1.807和-1.346。对于人均住院费用而言，营利性医院数量占比的系数为-0.282，且在10%的水平上显著。营利性医院出院人数占比的系数为-1.549，且在1%的水平上显著，但床位占比和门诊人数占比对人均住院费用的影响不显著。这表明营利性医院数量占比上升能够起到降低医疗费用的作用。第二，就规模而言，营利性医院绝对规模和相对规模在5%的水平上对次均门诊费用都有负向影响，系数分别为-0.002和-1.486。对于人均住院费用而言，营利性医院绝对规模的系数为-0.003，且在1%的水平上显著，但相对规模对人均住院费用的影响不显著。这表明营利性医院规模扩大也同样产生了降低医疗费用的效果。第三，就效率而言，营利性医院绝对效率和相对效率提升都能够显著降低次均门诊费用，且在1%的水平上显著，系数分别为-0.000和-2.600。与次均门诊费用相似，营利性医院绝对效率和相对效率在1%的水平上显著影响人均住院费用，系数分别为-0.000和-1.349。这表明营利性医院绝对效率提升对医疗费用上涨固然有抑制作用，但微不足道，而相对效率提升能够显著降低医疗费用。后一发现验证了激励性溢出效应，表明仅当营利性医院的兴起对非营利性医院的地位构成实质性影响时，多元化办医格局才能产生降低医疗费用之效。

表4和表5是2010—2016年民营医院的兴起对医疗费用影响的回归结果，限于数据可获得性，仅对民营医院数量指标、效率指标对次均门诊费用和人均住院费用的影响进行验证。

表4 2010—2016年民营医院与次均门诊费用

表5 2010—2016年民营医院与人均住院费用

表4和表5的回归结果表明，民营医院的兴起对次均门诊费用并没有产生显著影响。虽然民营医院数量占比、民营医院出院人数占比、民营医院绝对效率和民营医院相对效率的系数都是正数，但这些因素对次均门诊费用的影响均不显著。对于人均住院费用而言，民营医院数量占比的系数为0.173，且在10%的水平上显著，即民营医院数量占比提高会在一定程度上提高人均住院费用。民营医院出院人数占比和民营医院相对效率的系数虽然为正，但对人均住院费用并没有产生显著影响。总的来说，民营医院与公立医院的竞争强化不但不能起到降低医疗费用的作用，民营医院数量增多反而在一定程度上推高了人均住院费用。

五、结论与政策启示

控制医疗费用过快上涨是中国医疗卫生体制改革的重要目标之一。在医疗服务领域引入非国有资本(即社会资本)是中国医疗领域改革的主要措施之一，但医疗供给侧的竞争强化是否会抑制医疗费用上涨，一直以来都是卫生经济学和产业组织学关注的重要问题。对不同形式的供给侧制度竞争对医疗费用的影响进行研究有利于制定更为精细化的医改政策，同时也为产业组织理论和竞争政策理论提供了经验基础。本文基于2002—2016年中国省级层面面板数据，分析了两种不同类型的供给侧制度竞争——营利性医院与非营利性医院的竞争和民营医院与公立医院的竞争对医疗费用的影响。研究结果显示：中国医疗费用上涨受到供给侧制度竞争的影响，但不同制度类型医疗机构的兴起对于医疗费用的影响有所不同。营利性医院的兴起可以显著降低医疗费用，而民营医院的兴起对医疗费用的影响不显著，甚至会略微抬升部分医疗费用(即住院费用)。当营利性医院的兴起对非营利性医院的地位构成实质性影响时，即当营利性医院在一定程度上挤占了非营利性医院的市场份额时，降低医疗费用的效果显著。尽管对这一点在2009年之后正在发生巨变的中国医疗产业是否依然有效上没有直接证据加以验证，但对2010—2016年的数据进行分析发现，如果不考虑营利性还是非营利性取向，那么民营医院的兴起并没有在宏观上产生降低医疗费用的效果。

本文的研究有助于打破一个成见，即营利性医院由于追求利润最大化必定会推高一个地区的医疗费用。实际上，营利性医院对市场竞争的反应更加敏感，更有可能选择性价比高的服务路径以确定自身的市场定位，从而因竞争效应而产生降低医疗费用宏观水平的效果；与此同时，营利性医院提升自身效率的举措还有可能产生激励性溢出效应，即刺激非营利性医院和公立医院降低成本，进而降低一个地区的整体医疗费用水平。至于民营医院与公立医院的竞争，对于降低医疗费用来说，是无关宏旨的，或者说在中国民营医院中占比很高的民办非营利性医院并未在控制医疗费用效应上产生实质性影响，反而使占比较低的营利性医院发挥了“鲶鱼效应”，这与中国医疗供给侧的总体制度结构有关。事实上，政府对于民办非营利医院施加同公立医院近乎相同的管制措施。因此，在中国医疗供给侧，民办非营利性医院与公立医院的行为具有趋同性，从而导致民办非营利性医院的增多并不会产生竞争效应，也不会产生激励性溢出效应。

综上所述，营利性医院的发展并不像某种成见所认为的那样会推高医疗费用，反而有可能由于在医疗供给侧引入竞争制度，在提升自身效率的同时，提升其他供给方的效率，从而产生“鲶鱼效应”，进而在一定程度上产生降低医疗费用的效果。因此，如何使供给侧制度竞争产生预期的宏观效应，是一个值得深入思考的问题。在中国新医改政策的大背景下，积极鼓励社会资本进入医疗领域，发展营利性医疗机构，促进包括医疗服务在内的健康产业的发展已经成为国策。鉴于中国政府对公立医院和民办非营利性医院的管制措施近乎相同，也鉴于营利性医院在医疗供给侧的占比依然很低，在这两个特定的结构性历史背景下，推进营利性医院的发展，不仅能在一定时期和范围内降低医疗费用，而且还能有力推进中国医疗供给侧多元办医格局的形成。