肝胆外科住院患者猝死的防治临床研究

张光全 刘德顺 黄雄 李静 李海洋 廖忠 吴先麟 蒲成容 谢亮 张世巧

摘要 目的：探讨肝胆外科住院患者猝死的原因及防治。方法：对8例住院患者猝死的原因进行分析，并在近2年采取了猝死预警措施。结果：心肌梗死、低血压体位改变、呕吐窒息、输液过快致心衰、夹层动脉瘤破裂与猝死有关，细心观察患者脉博、面色、精神状态并进行预警，已2年无猝死病例。结论：充分认识科室住院患者猝死原因和诱因，值班医生在岗过程中及时预警，是降低肝胆外科住院患者猝死率的关键。

关键词 肝胆外科；住院患者；猝死原因；防治

猝死是世界性的病症，尤其在西方发达国家，猝死在人群中往往占主导地位，在美国每年猝死者可多达40万～50万人，而且大多数发生于中老年人。在我国根据近几年有关文献报道，猝死发生率占各种死亡的l.O%～3.6%，在中老年人猝死可高达56.6%～80.O%，猝死发生在日常生活中再常见不过了。然而，医院的住院患者也不例外，偶尔也要发生猝死，一旦发生，医疗纠纷踏至而来。2005年12月-2017年12月选取住院猝死患者8例，现将猝死原因分析及采取的预防措施报告如下。

资料与方法

例l，男，34岁，以急性胰腺炎住院46 h，因心肌梗死猝死。例2，男，31岁，以急性胃肠炎住院45 h，因夹层动脉瘤破裂猝死。例3，男，69岁，以急性胆囊炎住院th，因心肌梗死猝死。例4，女，79岁，胆囊切除、胆总管T管引流术后l周，因突然下床致体位性低血压猝死。例5，男，68岁，上消化道出血，因呕吐窒息猝死。例6，女，78岁，因胰腺癌晚期住院36 d，因液体输入过快致急性肺水肿及心衰猝死。例7，男，76岁，以腹痛待诊住院42 h，因夾层动脉瘤破裂猝死。例8，女，76岁，因晚期肝癌住院16 d，因呕吐窒息猝死。急诊入院，门诊仅4例做了CT检查，夹层动脉瘤有> 10年的高血压病史2例，心肌梗死过去无明显心脏病史2例，住院患者除原发病外无特殊病史4例。8例患者发病时间及基础疾病史差异有统计学意义（P<0.05），年龄及性别差异无统计学意义（P>0.05）。

方法：对住院患者采用3个层面12条具体细节指标，进行猝死预警。①脉搏：不清，细碎，节乱，无力。②面色：铁青，紫绀，冷汗，尸脸。③精神状态：萎靡，无语，嗜睡，烦躁。

每个层面只要有1个指标出现，即启动预警机制，进行危机处置：①与患者委托授权人及时沟通；②下书面病危通知书；③必要且适宜的检查；④相关多学科会诊。

观察指标：①病区启动预警机制的病例数；②病区猝死发生率；③统计近2年病区猝死发生率与过去10年间的病例，进行对照分析。

统计学方法：应用SPSS 18.0统计软件进行分析，计量资料以（I土s）表示，计数资料用率表示，对照病例组间差异采用U或X2检验进行比较。P< 0.05表示差异有统计学意义。

结果

近2年病区启动预警机制的患者28例，其中心肌梗死7例，均转入心内科。夹层动脉瘤破裂3例，介入科处理。体位性低血压9例、输液过快致急性肺水肿5例、呕吐窒息4例均在病房及时处理。晚期胃癌呕吐窒息发生猝死仅l例，其余27例经预警机制处理无一例发生猝死，与过去10年间8例猝死病例对比，差异有统计学意义（P<0.01）。

讨论

本组历史病例猝死8例，其中以急腹症入院4例：心肌梗死2例，夹层动脉瘤破裂2例。原有住院患者4例：呕吐窒息2例，体位性低血压l例，急性肺水肿1例。都是肝胆外科病区危急重症至猝死的常见原因，为什么已经是住院的患者，而且还在医务人员的眼皮底下发生猝死呢？

心脏性猝死：年轻人和老年人均有猝死发生，老年人风险较高，因老年人大多有不同程度的冠状动脉粥样硬化，若有严重器质性心脏病患者，更易造成急性心肌缺血、缺氧，以致心跳不稳定，出现室颤、心室停搏。年轻人主要是潜在的严重器质性心脏病，平素症状轻微未引起重视，一发病就存在猝死危险。不过并非所有心脏性猝死在没有任何症状的情况下突发心跳停止，一定是有先兆的，医生稍不小心就会忽视，患者失去生存机会。

夹层动脉瘤：夹层动脉瘤的形成有两个原因：①主动脉中层发生退行性病变，先是主动脉内膜撕裂，高压的血液进入中层形成夹层血肿。②主动脉中层自身血管破裂产生血肿，压力过高而导致主动脉内膜撕裂，使主动脉血液进入中层，形成血肿。夹层动脉瘤是一较为少见的致命性疾病，它的发生原因主要是高血压，尤其是老年人或有长期高血压史的患者。临床表现取决于夹层动脉瘤破裂形成夹层延伸的范围，如腹主动脉夹层动脉瘤的部分患者就会出现腹痛、呕吐、呕血、便血等症状，往往以腹痛待诊收入院。所以，有高血压病史的腹痛待诊患者，临床考虑夹层是必需的，常规胸腹CT就能排除隐患。

呕吐窒息：是防不胜防的严重意外，一旦发生后果都不好。健康人因为正常的呕吐反射生理机制没有问题，一般不会发生呕吐窒息，而住院患者也只有病情重、全身情况差时才有机会出现呕吐、窒息。针对这类患者，医护人员要提醒家属及照护人员，在第一时间让呕吐者侧身躺着，轻拍其背部，尽量松解衣物，防止呕吐物流入气管，才能有效避免窒息，否则等医务人员到场时已窒息了。

体位性低血压：应归为护理工作的不良事件，只要按床上半坐位、床边坐位、下床板凳坐位、站立位、迈步走5个步骤进行，发生体位性低血压的可能性很小。

液体输入过快致急性肺水肿、心衰。也是护理问题，尤其是当今都用一次性输液器，控制速度开关有时会自动松动，使一些严格限制液体量和速度的高危患者面临潜在危险，这就要求护士严格执行巡回制度，还要告知家属及照护人员共同参与以防范危险。

回顾上述8例猝死患者，并非猝死前一点反应都没有，而是都有不同的症状和体征，只不过容易被医护人员忽视罢了。如本组例1年轻人的心肌梗死猝死，心跳呼吸停止前40 min正在输脂肪乳剂，患者述心慌不适，护士叫了值班医生前去看望，认为是输脂肪乳剂引起的心慌，还亲自将液体调慢了速度并观察。40 min后心跳呼吸骤停猝死，造成严重的医疗纠纷后果。案例表明医护人员对猝死前患者的症状和体征缺乏基本的认知能力。防范住院患者发生猝死，主要是强调医护人员在与患者接触的任何时间都务必提高警惕，具体内容就是以3个层面12条指标去判定患者有无发生猝死的可能性，若有，立即启动应急机制，就能避免严重问题。