慢性鼻-鼻窦炎伴鼻息肉患者鼻内镜术后复发的危险因素分析

冯 娟， 王 燕， 阳玉萍， 周 伟， 张 波， 阿依恒·曲库尔汗， 张 华

(新疆医科大学第一附属医院耳鼻咽喉科， 乌鲁木齐 830054)

慢性鼻-鼻窦炎(CRS)是耳鼻咽喉头颈外科的常见病、多发病，是鼻腔及鼻窦的慢性炎症性疾病。目前临床上根据其是否并发有息肉，将其分为两种类型：慢性鼻-鼻窦炎不伴鼻息肉(CRSsNP)和慢性鼻-鼻窦炎伴有鼻息肉(CRSwNP)。近年来，随着鼻内镜鼻窦外科技术的兴起和普及，内镜鼻窦手术与药物治疗成为CRS主要治疗手段，但CRSwNP患者术后炎症转归的时间长[1]，且复发率较高，成为了让耳鼻喉科医师困惑和棘手的问题之一。本研究对近年来在本院接受内镜鼻窦手术治疗的CRSwNP患者的临床资料进行回顾性分析，旨在探讨CRSwNP患者术后复发的危险因素，为临床医师评估CRSwNP手术预后提供理论依据。

1 资料与方法

1.1一般资料将2010年1月-2016年5月期间在新疆医科大学第一附属医院电子病例系统中确诊为为CRS和鼻息肉或CRSwNP的459例患者纳入本研究。所有患者均符合我国CRS的诊断标准[2]，患者年龄18～75岁，住院期间均行鼻内镜鼻窦手术，鼻窦病变黏膜病理切片均为息肉。根据患者是否有过鼻内镜手术史将患者分成2组，初发组和复发组。首次因CRSwNP诊断而入院行鼻内镜鼻窦手术患者为初发组，已经有过1次及以上鼻内镜鼻窦手术史的患者为复发组。变应性鼻炎(AR)诊断标准参照文献[3]AR诊断和治疗指南。支气管哮喘又称哮喘(BA)诊断标准参照文献[4]中国支气管哮喘防治指南(基层版)。所有患者均无严重肝、心、肾等重要脏器疾病。采集临床指标不全者排除。其中初发组344例，男性200例，女性144例，平均年龄(43.40±14.74)岁。复发组115例，男性70例，女性45例，平均年龄(45.53±16.47)岁。

1.2方法从医院电子病例系统中根据出院诊断、住院科室和住院时间挑选全部患者，在Excel表中进行筛选，筛选出符合纳入标准的患者。根据患者住院号逐份查阅患者的病历，收集患者的性别、年龄、病程、既往鼻内镜手术史、吸烟史、饮酒史、有无变应性鼻炎、哮喘和血常规中嗜酸性粒细胞百分比。是否为嗜酸性粒细胞型鼻息肉根据鼻息肉标本组织中的嗜酸性粒细胞计数来确定。计数的采集根据患者住院号于病理科借阅病理切片，采用双盲法由两名医师在高倍视野(×400)光镜下观察切片，每张切片分别取10个视野进行摄片，对嗜酸性粒细胞计数并取平均值。

1.3鼻息肉组织病理学分型标准嗜酸性粒细胞浸润型鼻息肉(ENP)：嗜酸性粒细胞计数>40个/400倍视野；非嗜酸性粒细胞型鼻息肉(NENP))：嗜酸性粒细胞计数<40个/400倍视野[5]。

2 结果

2.1性别与CRSwNP术后复发的相关性初发组CRSwNP患者344例，男性200例(58.1%)，女性144例(41.9%)；复发组CRSwNP患者115例，男性70例(60.9%)，女性45例(39.1%)，经卡方检验，性别因素在2组中的差异无统计学意义(χ2=0.265，P=0.607)。

2.2年龄与CRSwNP术后复发的相关性CRSwNP患者初发组中年龄为最小18岁，最大75岁，平均(43.40±14.74)岁；复发组最小年龄19岁，最大70岁，平均(45.53±16.47)岁。2组样本经t检验，年龄比较差异无统计学意义(t=1.306，P=0.193)。

2.3吸烟与CRSwNP术后复发的相关性CRSwNP初发组中吸烟患者274例(79.7%)人，不吸烟患者70例(20.3%)。复发组中吸烟患者86例(74.8%)，不吸烟患者29例(25.2%)；样本经卡方检验，吸烟因素在复发组与初发组之间的差异无统计学意义(χ2=1.208，P=0.272)。

2.4饮酒与CRSwNP术后复发的相关性CRSwNP患者初发组中饮酒者40例，不饮酒者304例；复发组中饮酒者103例，不饮酒者12例。经卡方检验，饮酒因素在CRSwNP患者的初发组与复发组之间的差异无统计学意义(χ2=0.6646，P=0.507)。

2.5病程与CRSwNP术后复发的相关性初发组中患者病程最大值为5 a，最小值为0.6 a，中位数2 a；复发组中患者病程的最大值为10 a，最小值为2 a，中位数4 a。2组样本经秩和检验，差异有统计学意义(Z=-5.752，P=0.001)。

2.6AR与CRSwNP术后复发的相关性CRSwNP患者初发组中伴有AR的患者203(59%)例，不伴有AR的患者141(41%)例；复发组中伴有AR的患者82(71.3%)例，不伴有AR的患者33(28.7%)例。经卡方检验，2组差异有统计学意义(χ2=5.464，P=0.01)，见表1。

表1 AR在CRSwNP初发组与复发组的比较[n(%)]

2.7BA与CRSwNP术后复发的相关性CRSwNP患者初发组中伴有BA的患者125例(36.4%)，不伴有BA的患者218例(63.6%)；复发组中伴有BA患者58例(50.4%)，不伴有BA的患者57例(49.6%)。经卡方检验，合并有BA病史的患者在复发组的比例明显高于初发组，差异有统计学意义(χ2=3.436，P=0.003)，见表2。

表2 BA在CRSwNP初发组与复发组的比较[n(%)]

2.8外周血中嗜酸性粒细胞百分比与CRSwNP术后复发的相关性CRSwNP患者初发组中嗜酸性粒细胞的百分比值为(4.69±3.68)，复发组中嗜酸性粒细胞的百分比值为(5.41±5.23)。2组样本经Z检验，在复发组与初发组中外周血的嗜酸性粒细胞的百分比值的差异无统计学意义(Z=1.608，P=0.109)。

2.9嗜酸性粒细胞型鼻息肉在初发组和复发组中的比较CRSwNP患者初发组为ENP患者53例，NENP患者291例；复发组中ENP患者有53例，NENP患者62例。经卡方检验，ENP在2组间的差异具有统计学意义(χ2=12.577,P=0.000)，见表3及图1、2。

2.10多因素Logistic回归分析将病程、合并哮喘、合并变应性鼻炎、嗜酸性粒细胞型鼻息肉此4项有效因素进行多因素Logistic回归分析。根据多元回归分析显示，合并哮喘、嗜酸性粒细胞型鼻息肉是CRSwNP术后复发的危险因素(OR=2.494，P=0.016；OR=2.953，P=0.021),见表4。

表3 鼻息肉病理类型与CRSwNP初发组与复发组的比较/例(%)

因素BS.E,WalsPOROR 95%CILowerUpperNEP0.6700.2775.8360.0162.9531.1353.363BA0.9140.5655.2170.0212.4941.0252.923病程0.0850.0380.7690.2721.0890.7501.729AR0.1280.2960.1860.6661.2330.5362.131常量0.1450.4411.5620.2111.156

3 讨论

CRSwNP作为CRS的一个分型，其一个重要特点就是术后息肉易复发。在1990年，奥地利学者Stammberger等[6]报道了鼻息肉鼻内镜术后的复发率为18%；Tosun等[7]研究显示，该病的复发率超过50%。什么原因导致其复发率如此之高，如何能较准确评估CRSwNP术后疗效，是临床耳鼻喉科医生面临的一个挑战。本研究通过回顾性分析459例CRSwNP患者的临床病例资料，纳入性别、年龄、病程、吸烟史、饮酒史、有无变应性鼻炎、哮喘、血中嗜酸性粒细胞百分比，是否为嗜酸性粒细胞型鼻息肉9项因素进行统计分析，发现伴有哮喘和嗜酸性粒细胞型鼻息肉是 CRSwNP复发的危险因素。当CRSwNP患者鼻息肉组织病理学表现为EOS型鼻息肉，手术后将会有很高的复发概率[8]。Nakayama等[9]观察到当CRSwNP患者的息肉组织中嗜酸性粒细胞数≥70个/HP(高倍镜视野)时，其手术后的预后更差。王成硕等[10]研究发现鼻息肉组织中嗜酸性粒细胞>27%时，鼻息肉的复发率显著升高，认为组织Eos增多增加了ESS术后鼻息肉的复发概率，可作为鼻息肉复发的重要预测指标。

目前变应性因素在CRS发病中的作用仍然没有定论，其是否会增加CRSwNP术后息肉的复发率一直困扰着耳鼻喉科的研究者。有研究显示，变应性因素在CRS患者疾病的严重程度和预后上与对照组比较没有显著性差异，因此认为两者之间无因果关系[11]。本研究显示虽然在单因素分析中AR在CRSwNP初发组与复发组中存在一定的差异，但通过多因素分析发现伴有AR与CRSwNP术后息肉的复发无明显相关性，表明变态反应在CRSwNP疾病术后息肉的复发中不起主导作用。但王鸿等[12]研究发现在有过鼻内镜手术史的CRSwNP患者中，38.3%的患者与变态反应有关，而且，在合并有变应性鼻炎的CRSwNP患者中，58.7%的患者有过前期手术史，因此他们认为合并变应性鼻炎是CRSwNP患者术后复发的重要原因之一。不管变应性因素在CRS鼻息肉发病及复发中的是否起到促进作用，对诊断明确伴有AR的CRSwNP患者均应该加强围手术期抗炎、抗过敏反应的综合治疗。变应性因素是否是CRSwNP术后息肉复发的危险因素还有待进一步的研究。

近年来，CRS与BA之间的关系也是各国学者研究和关注的热点。虽然早期已经认识到CRS与BA二者之间存在一定的相关性， CRS在不同程度上影响着BA的发生与发展，BA对CRS的发生及预后也产生着一定的影响，但对CRSwNP患者鼻内镜术后息肉复发是否与BA相关的研究并不多。本研究中，合并BA病史在CRSwNP初发组与复发组之间的差异有统计学上意义，说明合并BA与CRSwNP患者术后复发有较强的相关性，CRSwNP患者若合并BA，术后鼻息肉复发的危险性就会增加。顾晓等[13]的研究也发现并发BA因素会增加CRSwNP患者术后复发的危险系数。考虑可能BA患者鼻窦黏膜上皮与支气管黏膜上皮存在着相似的组织病理学改变，嗜酸性粒细胞的炎症灶聚集[14]。

本研究表明，CRSwNP术后息肉复发是多种因素共同作用的结果。伴有哮喘和嗜酸性粒细胞型鼻息肉都将增加CRSwNP患者疾病的复杂性和严重性，影响术后的疗效，故术后应有针对性地给予抗炎及抗哮喘治疗。