星状神经节阻滞术对全麻冠心病患者行肠癌手术血流动力学和心脏功能的影响

刘 超 魏 娜 徐 扬 陈 红

全身麻醉期间喉镜暴露和气管插管常引起剧烈的血流动力学改变，应激刺激常导致血压升高、心率增快、心律失常、心肌缺血，甚至心肌梗塞等严重的心血管反应[1]，尤其是具有心脏疾病的老年患者更为严重[2]。随着我国人口老龄化升高，饮食结构的改变，冠心病患者数量呈逐年上升趋势。研究表明，冠心病是冠状动脉发生动脉粥样硬化病变而引起血管腔狭窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或坏死而导致的心脏病。如不予干预，冠心病患者很有可能出现严重心律失常、心力衰竭甚至心跳骤停[3-4]。尤其当冠心病患者行全麻手术时，麻醉的风险较正常心脏功能者呈线性升高，这时选择合理的麻醉方法就显得尤为重要。有研究表明，星状神经节阻滞(Stellate ganglion block，SGB)可以降低交感神经活性，通过神经阻滞切断脊髓反射通路，使去甲肾上腺素含量减少，从而使冠状动脉扩张，心脏血流量增加，心率减慢，达到保护心脏，稳定血流动力学的作用[5]。本研究旨在探讨星状神经节阻滞术对全麻冠心病患者行非心脏手术血流动力学和心脏功能的影响，以便为临床提供有利的理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2014年6月—2017年3月择期在我院行全麻下腹腔镜肠癌手术合并冠心病患者54例，其中男33例，女21例，ASA分级Ⅱ或Ⅲ级，年龄为48～71岁，合并冠心病病程1.5～20年之间。利用随机数字表法分为对照组、左侧星状神经节阻滞(L-SGB)组、右侧星状神经节阻滞(R-SGB)组，每组18例，其中左半结肠癌17例，右半结肠癌12例，直肠癌25例。所有患者均通过医院伦理委员会审查，并自愿签署知情同意书。选择心功能分级Ⅲ级，既往诊断过冠心病，包括心绞痛及心肌梗死病史者，或有明确的活动后胸闷、胸痛病史者；术前行心电图检查存在ST段轻度压低(0.05～0.15 mV)及T波低平、双向或倒置；心脏彩超射血分数小于55%者。排除标准：有严重的器质性病变影响手术者；脑血管、免疫系统病变者；既往存在糖尿病者；肝、肾功能明显异常者(ALT和/或AST超过正常参考值3倍及以上或eGFR小于60%)。

1.2 方法

患者进入手术室后给予常规生命体征(血压、血氧、心电)监测，开放静脉通路，给予面罩吸氧。在浅镇静镇痛下行桡动脉穿刺置管并连接Flotrac监测传感器与动脉血压监测。连接完毕后行星状神经节阻滞术。所有患者均采用前侧入路穿刺法(气管旁接近法)：患者取仰卧位并于肩下垫一软枕。操作者站在患者左侧，皮肤消毒三遍，左手食指和中指将颈总动脉和胸锁乳突肌推向外侧保护，用7号针头在食管旁和胸锁乳突肌前缘胸锁关节上方两横指(环状软骨平面相当于第六颈椎横突)处垂直刺入皮肤约2～3 cm，即到达第七颈椎横突前外侧[6]。退针少许未入血管即可注入1%利多卡因6 mL，并观察阻滞效果。成功标志：注药侧出现霍纳氏综合征(表现为瞳孔缩小、眼睑下垂、鼻塞、眼结膜充血等)；尺、桡侧皮肤阻抗反应消失[7]。如阻滞未成功则排除此患者。

1.3 诱导药物

每组麻醉诱导药物均为咪达唑仑0.05 mg/kg、舒芬太尼1～1.5 μg/kg、依托咪脂0.3 mg/kg，顺式阿曲库安0.2 mg/kg。麻醉诱导后行气管内插管术。术中静脉泵注瑞芬太尼8～12 μg/kg/h、2%～3%七氟醚维持麻醉深度。拔管前给予镇痛药物曲马多注射液100 mg，凯纷100 mg，避免因镇痛不足而影响循环稳定。

1.4 观察指标

由上海爱德华医疗公司生产的Flotrac/Vigileo系统监测每组患者在入室(T0)、全麻诱导后(T1)、气管插管即时(T2)、气管插管后5 min(T3)的MAP、HR、CO、CI、SV、SVV及RPP等血流动力学指标变化；在T0、T4及T5抽取颈内静脉球部血，离心后检测SOD、MDA、NO、cTnI及CK-MB等氧化应激指标及心肌酶的变化。试剂盒由南京建成生物研究所生产。

1.5 统计方法

2 结果

2.1 SGB组的霍纳综合征发生率

L-SGB组和R-SGB组在SGB 5 min后，霍纳综合征的发生率均为100%(表1)。

表1L-SGB、R-SGB组SGB5min后霍纳综合征发生率

Table 1 The rates of Horner′s syndrome in L-SGB and

2.2 三组患者血流动力学变化比较

与T0比较，T1时3组患者的MAP、HR、CO、CI、SV及RPP均下降，但无统计学意义(P>0.05)；与T0比较，T2时3组患者的MAP、HR、CO、CI、SV及RPP均明显上升，有统计学意义(P<0.05)；与T0比较，T3时3组患者的MAP、HR、CO、CI、SV及RPP均有所下降，但R-SGB比L-SGB变化更明显，差异具有统计学意义(P<0.05)；与L-SGB、R-SGB组比较，T2时对照组MAP、HR、CO、CI、SV、SVV及RPP升高明显，有统计学意义(P<0.05)(表2)。

表2 三组患者血流动力学变化比较

Note：aP<0.05，vs. T0；bP<0.05，vs. the control.

2.3 三组患者氧化指标及心肌酶比较

与T0比较，T4时3组MDA、NO、cTnI、CK-MB显著上升，SOD显著下降，有统计学意义(P<0.05)；与对照组比较，T4时星状神经节阻滞组患者各指标变化幅度较小，有统计学意义(P<0.05)；与T4比较，T5时3组MDA、NO、cTnI、CK-MB有所下降，SOD有所上升，但对照组各指标与T0比较时仍有统计学意义(P<0.05)，且R-SGB组比L-SGB组变化更为显著，但无统计学意义(P>0.05)(表3)。

表3 3组患者氧化指标及心肌酶比较

Note：aP<0.05，vs. T0；bP<0.05，vs. Control.

3 讨论

伴随着我国人口老龄化升高和饮食结构的改变，患有肠癌的冠心病患者手术例数逐年升高。冠心病患者本身就有一定的心肌损伤，麻醉中喉镜暴露与气管插管的刺激会引起剧烈的血流动力学改变，从而加重心脏的负担，如果不能得到有效的处理，将会导致严重的后果，给患者带来极大的痛苦与负担。SGB可以阻断交感神经节前及节后纤维兴奋传导，使交感神经兴奋性下降，对心脏的支配作用减弱，从而为心肌细胞提供充足的血液，同时心肌的耗氧量下降。Hormdin等利用血管造影观察到通过星状神经节阻滞可以很大程度的改善心肌供氧情况[8]，Rogers等[9]在经过实验分析后指出在对心室右侧进行星状神经节阻滞后，机体的心率有了显著降低。Flotrac/Vigileo监测系统是近几年新兴的一种通过动脉压力波形分析技术的一种微创监测系统，他通过桡动脉穿刺置管就可以实时、动态的监测患者的动脉压、CO、CI、SV、SVV等多个血流动力学和容量参数，本研究就是通过比较不同侧星状神经节阻滞术对全麻冠心病患者行非心脏手术血流动力学和心脏功能等多项指标的影响，来分析SGB的临床应用价值。

在本实验中我们观察到，与对照组相比较，气管插管时SGB组患者的MAP、HR、RPP均显著降低，并且右侧SGB组的效果优于左侧SGB组。由于心交感神经系统的神经支配存在两侧不均等性，右侧星状神经节发出的节前纤维对心脏的神经支配占有主导地位，所以不同侧SGB的效果不同[10]。有研究发现，左侧SGB可能导致心肌耗氧量增加，而右侧SGB则可降低心肌氧耗[11]。此外，右侧SGB还可以降低RPP，改善冠脉供血不足，这是因为右侧心脏星状神经节节前纤维的交感神经支配占主要优势[12-13]。

研究表明，氧自由基损伤被认为是心肌缺血时心肌损伤的主要机制。如果能够证明星状神经节阻滞可以通过增强抗氧化酶活性或者可以清除机体中的氧自由基，就能得到其可以保护机体心肌功能的结论。MDA是脂质过氧化代谢产物之一，它主要是通过交联聚合损伤破坏生物膜结构，使细胞膜通透性增大[14]。近年来研究显示，心肌缺血产生的MDA含量多少能够直接反应心肌细胞的损伤程度[15]。NO是一种内源性自由基，它是由NO合酶(Nitric oxide synthase，NOS)催化左旋精氨酸时释放出来的。NO生物利用度受损是内皮细胞功能失调的主要特征，它和多种心血管疾病有密切关系[29]。当心肌细胞膜未受损伤时，血液中不会出现cTnI，而当心肌细胞膜的完整性遭到破坏时，cTnI就会释放进入血液；而CK-MB本身就是心肌损伤的特异性标志物[16]。SOD能够清除超氧阴离子(O2-)自由基，从而使细胞免受损伤[13]。本研究发现，与进入手术室时相比，麻醉后6 h 3组患者的氧化应激指标均有明显的变化，且术后24 h未恢复至术前水平，这就表明手术本身就对心肌细胞产生一定的损伤，但是SCG组变化幅度较小，与对照组比较有显著差异，证明SCG可以保护心肌细胞，降低由麻醉、手术等应激带来的心肌损伤。

综上所述，伴有冠心病的患者在全麻下行腹腔镜手术时，通过星状神经节阻滞可以稳定患者血流动力学改变，改善心脏功能，降低心肌的耗氧量，从而减轻手术应激对心肌细胞的损伤，且右侧星状神经节阻滞的效果比左侧阻滞效果更好。