多排螺旋CT对复杂先天性心脏病的诊断价值

张先水，苏青青，毛青青，朱立文，林国刚，叶义，段早辉

(1、江西省湖口县人民医院CT/MR室，湖口 332000；2、江西省上饶市第五人民医院影像科，上饶 334000)

复杂型先天性心脏病（CCHD）常有多种心脏与大血管畸形，术前作出准确的诊断对手术成功至关重要。传统的影像学诊断方法有胸部X线、彩超、心血管造影检查。胸部X线提供的诊断信息有限。彩超作为先天性心脏病基本的诊断方式，但对心外畸形结构仍有限度。目前，心血管造影检查仍是诊断先天性心脏病的“金标准”，但有创性和危险性是其最大限制。MDCT作为近年来检查先天性心脏病的一个新型技术，其能直观显示心内畸形结构，并且也能对心外畸形结构清晰显示，在CCHD中有其独特的优势。

1　材料与方法

1.1临床资料 选取2012年7月至2017年3月行多排螺旋CT及彩超检查的CCHD患者35例，全部经手术证实，年龄1-20岁，平均5岁，男16例，女19例。临床表现有紫绀、杵状指、心脏杂音、活动后呼吸困难、气促、劳累、反复呼吸道感染、发育滞后、喜欢蹲踞等。

1.2仪器设备 德国西门子SOMATOM Definition AS+64排128层螺旋CT；双筒高压注射器；22-24G套管针；Syngo.VIA工作站；彩色超声诊断仪（GE VV7），探头为宽频探头，频率 2-5MHz。

1.3影像学检查

1.3.1患者准备 检查前4h禁食；年龄＜8岁及检查不合作者，检查前酌情使用镇静剂（口服10%水合氯醛溶液0.5-0.7ml/kg）；年龄≥8岁能配合屏气的患者，做好耐心的解释工作（包括注射对比剂后的药物反应，机器发出的响声等，消除其紧张情绪，减少心率变化），在屏气状态下扫描。对检查范围以外部位注意用铅衣、铅帽遮盖做好防护，特别是头部、眼部、甲状腺、下腹部性腺等对X线敏感的部位要重点防护。

1.3.2扫描方法 采用德国西门子SOMATOM Definition AS+64排128层螺旋CT，扫描参数：1岁以下患儿管电压 80Kv，1-6岁 100Kv，6岁以上120Kv，旋转时间 0.33s，探测器组合 128×0.6mm，重建层厚0.75mm，重建增量0.5mm，采用自动毫安技术。扫描范围自胸廓入口至心底下1cm。所有患者均使用优维显370mgI/ml非离子型对比剂，使用量根据患者的体重而异，总量不超过2ml/kg，用高压注射器注入，年龄≤15岁患者注射流率0.8-2.5ml/s，15岁以上患者注射流率2.0-3.5ml/s，并追加10-30ml生理盐水。对于年龄＜8岁及不能合作的患儿在平静呼吸或镇静状态下扫描，不使用心电门控，行双期大螺距快速扫描，一般延迟11-15s扫描第一期，22-24s扫描第二期。对于年龄≥8岁能配合屏气的患者使用回顾性心电门控，选用心脏扫描序列，打开剂量调节窗，时相选择25%-75%，采用自动触发，触发兴趣区在发绀患者设于降主动脉气管隆突层面，非发绀患者设在肺动脉主干，阈值设定120HU，延迟5-6s扫描；对于怀疑存在房间隔和（或）室间隔缺损的患者，则在第一期扫描完成后延迟5s对心脏范围进行第二期扫描。一般最后追加低剂量上腹部扫描。

1.3.3彩超 患者取仰卧位或左侧卧位，采用经胸超声和经胸彩色多普勒显像。

1.3.4CT图像后处理及对比方法 对于使用回顾性心电门控的患者应以心动周期中图像质量最好的时相作为重建R-R时相，使用个体化的R-R时相进行图像重建。将图像传送至Syngo.Via工作站进行多平面重组（MPR）、曲面重组（CPR）、容积再现 （VR）、最大密度投影 （MIP）、最小密度投影（MinIP）、电影模式(Cine)等形式重组，结合轴位图像，进行分析观察。诊断结果以手术结果为准，将MDCT诊断结果与彩超对照。

1.4统计学分析 使用SPSS 22.0软件进行分析，对MDCT与彩超2种检查所获资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1手术结果 手术证实畸形共112处 （表1），其中心内结构畸形：房间隔缺损、室间隔缺损、单心室、单心房、左侧三房心、瓣膜病变共计49处；心外结构畸形：右心室双出口、肺静脉异位引流、冠状动脉变异、主动脉弓离断、主动脉缩窄、主动脉骑跨、动脉导管未闭、永存动脉干、永存左上腔静脉、迷走左头臂静脉、迷走右锁骨下动脉、右位主动脉弓、肺动脉狭窄、肺动脉闭锁、大动脉转位共计63处。

2.2MDCT、彩超检查结果 35例患者顺利完成检查，无并发症。MDCT、彩超诊断结果与手术对照详见表1。⑴心内结构畸形49处中，MDCT正确诊断39处，漏或误诊10处（房间隔缺损2处，室间隔缺损2处，单心室1处，瓣膜病变5处）；彩超漏诊1处左侧三房心。⑵心外结构畸形63处中，MDCT漏或误诊4处（右心室双出口1处，冠状动脉变异1处，主动脉弓离断1处，主动脉缩窄1处）；彩超漏或误诊21处（肺静脉异位引流7处，冠状动脉变异4处，主动脉缩窄1处，动脉导管未闭2处，永存动脉干1处，迷走左头臂静脉2处，迷走右锁骨下动脉2处，肺动脉狭窄1处，肺动脉闭锁1处）。心内外结构畸形共112处，MDCT与彩超相结合，只漏诊1处冠状动脉变异与1处主动脉缩窄，正确诊断110处。

2.3MDCT、彩超检查对畸形诊断准确率的比较MDCT、彩超对心内结构畸形的诊断准确率分别为79.59%（39/49）、97.96%(48/49)，MDCT 对 CCHD 心内畸形结构的诊断准确率低于彩超（χ2=8.295，P＜0.05），差异有统计学意义。MDCT、彩超对心外结构畸形的诊断准确率分别为93.65%（59/63）、66.67%（42/63），MDCT对CCHD心外畸形结构的诊断准确率明显高于彩超（χ2=14.421，P＜0.05），差异有统计学意义。MDCT与彩超联合可提高总的诊断准确率至 98.21%（110/112）。

表1　先心病畸形的手术结果与影像学检查结果(MDCT、彩超35例)对照（处）

3　讨论

先天性心脏病（CHD）是指出生时即存在心血管系统结构畸形和功能异常，是人类最常见的出生缺陷之一，是婴幼儿死亡或者残疾的主要原因之一[1]。CCHD的判断标准为：患者存在一个以上的病理生理改变或几种心血管畸形同时存在，在CHD中所占比例相对较小，常常导致血流动力学改变，多数患者预后不良，如不治疗，死亡率高。因此，复杂型先心病畸形特征的全面了解对术前治疗风险评估、手术方案的制定和术后追踪至关重要。MDCT可用于评估胸内大血管、肺动脉的发育情况，很好地显示解剖学房室的位置、形态，房室连接，房室与大血管连接的关系。还可同时发现并发的内脏改变，对内脏转位等复杂型心血管畸形的分析亦具有重要价值[2]。近年来，随着64-MDCT的临床应用，使之拓展了在心血管成像的领域，对于CHD，这种方法无创、便捷、快速，后处理三维图像能提供大量直观信息，尤其在分析CCHD中有着重要意义。

3.1MDCT对心内外畸形结构的误诊及漏诊分析MDCT误诊、漏诊的病例主要是心内畸形。2处误诊为较小室间隔缺损及漏诊2处房间隔缺损，原因均是右心室对比剂浓度过高影响。漏诊5处瓣膜病变及1处冠状动脉变异，原因是由于未采用回顾性心电门控扫描或采用回顾性心电门控扫描但呼吸配合不好，不能准确判断瓣膜结构、运动状态以及冠状动脉起源和走形。1处单心室误诊为右心室双出口是因为将粗大的乳头肌肌块误认为室间隔，从而将单一心腔分为左、右两个心室造成误判，这是诊断经验不足造成，左心室腔内的粗大乳头肌应有腱索与房室瓣相连。1处重度主动脉管性缩窄误诊为主动脉弓离断，原因是将管腔严重缩窄以致完全闭锁简单误认为主动脉弓离断，这也是经验不足造成，本例患者闭锁血管的近端和远端主动脉管壁是连续的，这是与主动脉弓离断相区别的关键所在。可见，减少图像伪影及扫描技术的合理应用，特别要结合多时相电影成像分析，熟悉心内外畸形的鉴别要点，可大大减少误诊、漏诊病例。有作者认为，吸氧状态下扫描有助于降低心跳、呼吸频率，从而有助于改善图像质量[3]。

3.2MDCT对心内外畸形结构的诊断价值 MDCT对心外大血管畸形、肺血管畸形、冠状动脉及头臂血管异常的敏感性明显高于彩超，尤其是对冠状动脉和头臂血管畸形的判断显示了可与心血管造影相媲美的优势。MDCT为无创性检查方法，检查时间短，横断面成像避免了影像的重叠，并且可获取任意方向断层图像及三维图像，能直观、形象的显示心血管畸形。在本组35例中，彩超对心外结构畸形的漏误诊率较高，多是由于受肺气的干扰及胸骨的阻挡。其中有1例主动脉缩窄患者由于受胸骨阻挡无法观察峡部造成漏诊。对于肺静脉异位引流，因肺气的干扰，对具体汇入的肺静脉只能凭经验判断，MDCT对肺静脉异位引流的定性、定位诊断准确率可达100%，与文献报道相符[4]，是诊断肺静脉病变的可靠手段。彩超难以评价冠状动脉，而MDCT对于图像质量较好时多能准确评价冠状动脉变异。MDCT对诊断头臂血管畸形亦具有绝对的优势。对肺血减少型先心病，MDCT可显示各肺动脉分支的发育、连接和侧支血供情况[5]，本组有1例彩超虽诊断为肺动脉闭锁，但不能准确判断肺动脉闭锁范围及程度。由于彩超多不能了解侧支血管的走形及终止，也易导致误诊及漏诊，本组有2例将较粗大的体-肺侧支血管误认为动脉导管未闭。对于显示体-肺间侧支，MDCT较其他影像学检查手段具有更明显优势，更能够明确体-肺动脉侧支血管的起止、连接关系和数目，这对于精确诊断、指导外科手术治疗有很高的价值。在实际诊断中，应注意鉴别肺动脉和支气管动脉；支气管动脉发自主动脉或其分支，常在支气管后方走行，而肺动脉走行于支气管前方，偶尔可见位于支气管前方的支气管动脉起自锁骨下动脉。此外，MDCT在显示心外大血管的同时，还可以同时检测出气道及肺实质的异常，如先天性心脏病伴气道狭窄，螺旋CT三维重组是目前诊断气管狭窄的无创性最佳手段[6，7]。

MDCT对心内结构畸形的评价准确性低于彩超，尤其是对瓣膜病变的评价敏感性明显低于彩超。本组49处心内结构畸形彩超正确诊断了48处，诊断准确率高达97.96%。其对各瓣膜的结构和活动的观察，较MDCT具有明显优势。MDCT对心内结构畸形的诊断准确率低还体现在对房间隔缺损及室间隔缺损的判断。本组研究中采用双筒高压注射，右心房、室有较高浓度对比剂直接进入，伪影较大，影响判断。本组10处房间隔缺损及23处室间隔缺损，彩超全部正确诊断。彩超及CDFI检测具有价格低廉、检查方便、无辐射和对心内结构畸形分辨率高等优点，CDFI检测对心脏分流和返流性疾病具有很高的诊断价值，在临床上得到广泛应用[8]，这也是MDCT无法比拟的优势。

由于MDCT检查存在一定的辐射损伤，检查时应尽量优化扫描方案，减少辐射剂量，今后在这方面有待进一步研究。因检查需使用对比剂，对比剂有一定的肾毒性或过敏反应，对肾功能不全或过敏反应患者慎用，必要时可采取MR检查。MDCT检查不能提供血流动力学及血氧含量等方面的信息，不能量化肺动脉高压的程度[9]。心率和心律对扫描干扰较大，可致检查影像质量下降从而影响诊断正确性[10]。本研究只是从形态学方面在MDCT对CCHD作对比研究，对于MDCT对CCHD患者心功能评价方面的临床价值有待进一步研究。