医疗风险特征分析＊

王乙红，李力达，董艺蕾，张军，方颖

(1、上海市卫生和计划生育委员会卫生监督所，上海 200031；2、上海中医药大学附属普陀医院，上海 200062)

医疗科学技术高速发展，其“风险无处不在”。有关调查显示，2007年，美国医疗和药物差错率高达28%，加拿大也达25%，澳大利亚和新西兰也都达23%[1]。目前，我国虽尚无大宗有关医疗差错调查的统计数据，但据不完全统计，我国源于医疗的差错事故已影响到3%～5%的住院病人[2]。相对而言，国外对医疗风险评估和防范的研究趋向成熟，美国、澳大利亚、加拿大等国家已形成较为完善的医疗安全不良事件评估防范系统，达到保障患者安全、提高医疗质量的目的[3]。

1　医疗风险研究内容

我国处于医改深化时期，并未建立完善的医疗风险监控监测网络，政府或学术机构也缺乏能够确切评估医疗风险的工具，无法通过监控监测网络及时发出警示，以降低医疗风险给医患双方带来的危害，故亟待建立完善的医疗质量安全监测预警系统和医疗风险评估体系。以“医疗风险”为检索词，检索CNKI数据库（1999-2015），排除会议通知和重复文献（见表1），国内医疗风险研究较多的内容依次为“医疗风险防范和处理措施”、“医疗风险成因和影响因素”2项，反映目前国内学者对医疗风险的成因以及防范和处理途径更重视和感兴趣。医疗风险对象、风险范畴和对医疗风险的研究方法在国内医疗风险文献中涉及的内容较少[4]，但防控机制是当前研究的趋势，如何做到未雨绸缪，将医疗安全不良事件对患者、对医疗机构和医务人员的影响降到最低程度，是值得探讨的课题。目前，国内在合理用药、建立用药质量与安全评价体系方面有很多的举措和成效，例如建立医师合理用药评价通报、临床科室用药监控公示、重点药品用药总量监控等[5]，为此，可以借鉴用药质量和安全评估体系建立的思路和方法，通过对医疗风险特征进行分析，构建医疗风险评估体系，可以全面、客观、动态监测不同疾病病种、特殊人群的医疗风险以及医疗机构内医疗运行风险变化的形态，从而事先控制医疗风险，降低医疗安全不良事件的发生[6]。

表1　医疗风险研究内容频次统计

2　医疗风险特征分析

2.12013年至2017年医疗事故分析

2.1.1过失环节分析 2013年至2017年201起医疗事故涉及16类过失环节351次，其中手术操作不当发生82次，占23.36%；观察不细与处理不力发生60次，占17.09%；告知不当发生56次，占15.95%；漏诊误诊发生37次，占10.54%；病史缺陷发生27次，占7.69%。

2.1.2涉及学科分析 2013年至2017年201起医疗事故涉及17类一级学科210次，其中外科91次，占43.33%；内科30次，占14.29%；妇产科29次，占13.81%；眼耳鼻喉科13次，占6.19%；儿科10次，占4.76%。

2.1.3责任人情况分析 2013年至2017年医疗事故涉及责任人230人，其中医师222人，占96.52%；护士 6人，占 2.61%；医技人员 2人，占 0.87%。责任人中具有高级职称121人，占52.61%；中级职称84人，占36.52%；初级职称25人，占10.87%。所有责任人中具有硕士及以上学历的有80人，占34.78%；本科学历 129人，占 56.09%；大专学历15人，占6.52%；中专及以下学历6人，占2.61%。

2.22013年至2017年医患纠纷发生情况分析

2.2.1涉及场所分析 2013年至2017年医患纠纷上报信息中，注明纠纷涉及医疗场所共18001次。位列前三的分别是住院病房8944次，占49.69%；门诊5467次，占30.37%；急诊1951次，占10.84%。其余纠纷涉及频次较高的场所有辅助科室检查处319次（1.77%）、重症监护室300次（1.67%）、手术室245次（1.36%）等。

2.2.2涉及学科分析 2013年至2017年全市医患纠纷涉及的二级学科中，普外科2412次，占13.07%；骨科 1778次，占9.63%；产科1261次，占6.83%；妇科1106次，占5.99%；心血管内科699次，占3.79%。（详见表2）

表2　2013年至2017年医患纠纷涉及学科构成

2.2.3涉及治疗问题投诉的事由分析 2013年至2017年医患纠纷中涉及治疗问题11009次，其中发生频次占10%以上的有：手术方式不当4381次，占39.79%；治疗延误2018次，占18.33%；用药不合理1162次，占10.56%（详见表3）

表3　2013年至2017年医患纠纷涉及治疗问题投诉的事由构成

2.2.4涉及制度执行问题投诉的事由分析 2013年至2017年医患纠纷中涉及制度执行问题1017次，位列前五位的有：告知不足510次，占50.15%；抢救延误126次，占12.39%；报告单信息有误或有涂改57次，占5.6%；转诊不恰当49次，占4.82%；投诉病史篡改或伪造20次，占1.97%。

就上述对医疗事故和医患纠纷情况的统计分析，可获悉医疗风险存在以下特点：⑴医疗风险发生的频率与医院的工作量、开展的诊疗科目、病情的疑难程度等因素相关。⑵大多数的医患纠纷争议以手术科室为主，如普外科、妇产科等，手术治疗效果直接影响器官功能，患者对手术的期望值较高；并且由于手术科室的医生往往重视治疗过程，对患方的知情权重视不够，医患沟通不足，成为医疗风险较高发生的科室。⑶从医疗风险所涉及的人员分布情况来看，医护人员作为医疗服务的主体，也成为医疗风险发生的主体。此外，易发生医疗风险的主要为高级职称医师，主要是因为职称级别越高的医疗技术人员开展的较高难度技术和应对疑难杂症的机率越高，故医疗安全不良事件的发生比例与职称高低相持平[7]。

3　医疗风险的影响因素分析

3.1社会因素 医疗工作的高风险性没有得到民众深度认可、患者及家属对医疗风险的认识有限等因素造成人们对医学给患者带来的利益均深信不疑，但对医疗过程中存在的必然风险却表现为认识不足甚至故意忽略。同时，患者本身的状态也是决定医疗风险高低的重要因素，就高危孕产妇来说，≥35岁孕产妇的合并症及危重症发生率较高，不同年龄组、孕次、产次及产检次数的孕妇其合并症及危重症发生率具有明显差异[8]。近年来，社会舆论的导向也成为引起医疗风险的主要因素之一[9]。

3.2管理因素 医疗管理的内容与方式方法决定着医疗机构医疗运行状态，管理者和被管理者、管理工具以及硬件设施的应用在医疗风险中均有一定程度的影响。有调查发现[10]，相比较发达国家而言，国内的医疗机构以及上级行政主管部门医疗风险意识不够强，在医疗重点管理环节和医疗过程中未形成相应的风险规避方案，导致风险来临时，难以进行迅速有效的应对。就医疗运行的主体，广大医务工作者而言，在医学院校现行的教育模式中，多重专业而轻职业人格塑造，未将足够的医疗风险知识和相关法律政策作为必要掌握的内容纳入教程，使其在从事医疗工作后缺乏足够的医疗风险意识，成为医疗风险发生的主要因素之一[11]。

3.3技术因素 首先，医学科学是实践和经验总结性科学，新技术、新项目在不断完善中进步，在经验的积累过程中可能会有失败或欠缺，对医患双方来说都存在不同意义上的风险。其次，疾病发生发展具有复杂、多变的特征。在临床上经常可以看到，相同的疾病会具有不同症状，而不同的疾病却有类似表现，造成临床诊治中出现难以避免的误判、误诊和误治。即使随着医学水平、诊断水平、医疗设备不断进步，临床误诊率依然会存在，而且必然保持着一定的百分比[12]。再者，一些高新技术和新型医疗设备的应用实践，在提高诊疗水平的同时，也在一定程度上提升了医疗风险发生的可能性。此外，对医护人员本身而言，也有部分人员因责任心差、玩忽职守导致诊疗水平严重失误；也有医护人员因交流沟通水平有限而引发医患矛盾，这些都增加了医疗风险发生的可能性。

4　建立医疗风险评估体系的思考

目前，国内对医疗风险的研究重在从结果上探讨如何处理应对，对医疗风险发生的原因缺乏根源性、系统性的研究，并且医疗机构中管理部门和临床医务工作者对医疗风险的界定和预测缺乏统一认识[13]。该文通过对医疗风险特征的分析发现，不同学科医疗风险高低不同、影响因子不同；同时，不同影响因子在医疗风险中的作用程度和患者本身状态 （年龄、性别以及是否合并其他疾病）对医疗风险的评估都有很大程度的影响。比如，患者的年龄与其PO(原发性骨质疏松症)病程呈紧密相关性，即患者的年龄越大，其PO病程相应会越长，骨质疏松的症状和体征就会越严重[14]。因此，本文认为可按疾病病种、特定人群等分类建立针对性强、具体化的医疗风险评估体系。某一病种、某特定人群的医疗风险评估体系至少应包涵以下4方面的内容：医疗风险影响因子（指标）、影响因子分类、影响程度（权重）、综合因素的标化。建立医疗风险评估体系，要基于典型案例的荟萃分析、专家经验的积累萃取、科学统计方法的综合运用；同时建立的医疗风险评估体系要应用到医疗行为和医疗管理的实践中，对医疗服务过程中的风险因素进行识别和综合评估，对可能发生的医疗风险进行监测和预测，从而有效预警和防范、降低乃至规避医疗风险的发生。