多种教学模式综合应用在儿科见习教学的实践探索

2018-07-16涂文记宋红梅

基础医学与临床 2018年7期

王　晨，赵　峻，涂文记，宋红梅*

(中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院 1.儿科；2.教育处，北京 100730；3.中国医学科学院北京协和医学院教务处医学教育研究与发展中心，北京 100730)

以前北京协和医院儿科对见习巡诊使用的病例为基础教学(case based teaching，CBT)，在课程开始，通过PPT多媒体展现给学生病例，依据病例引导学生思考并展开讨论。优点是能够帮助学生学习诊治思路，节约时间。缺点是淹没在洋洋洒洒的文字描述病例中，学生觉得枯燥乏味，难以集中注意力，在有限的时间内实际完成的教学目标大打折扣。见习学生在入儿科之前已接受过诊断学、各科疾病大课的讲授，见习期间如果继续使用传统教学法灌输知识，学生被动学习为主，学生学习的积极性、主动性很难调动。更严重的问题是，“完整文字版病历开头”脱离了现实临床工作中一线医生面临的真实情境，学生一旦将来独当一面时，对初诊的真实患者仍然不知所措，因为患者及家属不会主动提供给一线医生“完整文字版病历”。传统的医学教育模式培养出来的医生很难胜任当前的医疗工作，往往通过多年的“摸、爬、滚、打”，才能体会出职业素质(professionalism)的部分内容[1]。临床思维鉴别诊断不仅应体现在书写病程中的拟诊讨论部分，而是在最初问诊、查体中就已经融入了。问诊查体和鉴别诊断临床思维如同左右手一起弹钢琴，需要融会贯通，整合训练。问诊、查体和开医嘱是外部表现，均离不开鉴别诊断临床思维。综上，儿科尝试将情境教学法(scenario based teaching，SBT)和三明治教学法(sandwich teaching，ST)融入病例为基础的教学。本研究比较以上3种教学法的综合应用与病例为基础的教学效果。

1　材料与方法

1.1　一般资料

选取北京协和医学院2014年11月至2015年10月在儿科见习的81名学生作为研究对象，其中男生31名，女生50名。一学年12个月，每月一组见习学生轮转儿科，每组学生6～7人。2014年11月至2015年4月的6组为病例为基础教学法(CBT)。2015年5月至2015年10月的6组为多种教学法综合应用(CBT+ SBT +ST)。

1.2　方法

1.2.1教学方法:以病例为基础教学(CBT)：在课前老师与一名学生充分沟通，选取病例，指导该学生完成PPT制作，上课时该学生通过PPT多媒体展现给其他学生病例，引导学生讨论，鉴别诊断并提出诊疗方案，老师在讨论环节给予指点并做最终总结。情景教学法(SBT)：指的是在设定好的情境中隐藏着几个教学重点，通过交互式的教学方法，让学生在该情景中体验并运用教学重点，从而调动学生的积极性和参与性，实现模拟真实情况下对学生的训练。SBT被多数学者认为是快速提升职业素质的有效方法[2]。三明治教学法(ST)形象地将教师多次分段讲授比作面包，将学生汇报、讨论比作香肠，增加了师生间、学生间的互动，课堂上有时还会碰撞出新的思想火花[3]。

多种教学法的综合应用：1)以情境式问诊开头，娃娃或模拟人为患者，老师为患者家属，一名学生扮演接诊医生，展现临床情景。一名学生完成后，教师问其他观看的同学有无补充，或请其他同学评价，最后教师总结。2)继而查体，娃娃躺着或由老师扮演的父母抱着，另一名学生扮演医生，边操作边说明。完成后，教师问其他观看的同学有无补充，或请其他同学评价，最后教师总结该病例查体注意事项。利用多媒体照片或录像展现体征以及辅助检查结果。情景设定与病例为基础的教学相平行[4]。3)鉴别诊断的临床思维很大一部分已经融入到问诊和查体中，剩下的是根据鉴别诊断思路制定诊疗计划，老师在讨论环节给予指点并做最终总结。

1.2.2教学效果评估:课后问卷调查学生对授课内容在上课前掌握的程度评分、授课内容对自己的实际帮助评分作为主观评估指标，均为10分制评分。见习后客观结构化临床考试(obstructive structured clinical examination, OSCE)成绩作为客观评估指标。此考试成绩历来不记录入学生档案，因此随机对照分组后的成绩对比不会对学生将来毕业就业造成任何直接影响。并会根据此考试中反映出的不足在后面实习期间进行相应强化。

1.3　统计学分析

应用SPSS 16.0统计软件。计数资料用例数和率表示，组间比较用χ2检验。计量资料先进行描述性统计分析，不符合正态分布的计量资料以中位数(四分位数)表示，两组间比较用曼-惠特尼U检验(Mann-WhitneyUtest)。

2　结果

2.1　基本情况

多种教学法41名学生，男生16名(39%)。病例为基础教学法40名学生，男生15名(37.5%)。

2.2　主观评价指标比较

课后学生自我评分，多种教学法组比病例为基础教学法组对课前已掌握课程内容评分更高(P<0.05)，课程内容实际帮助评分两组无差异(表1)。

2.3　客观评价指标比较

见习后OSCE总成绩、病史采集部分和体格检查部分，多种教学法组高于病例为基础教学法组，辅助检查判读部分两组无差异(表2)。

3　讨论

课后自我评价中，接受多种教学法组的同学比接受单纯病例为基础教学法的同学对课前已掌握课程内容程度评分更高。原因可能为：前者将鉴别诊断的临床思维融入到问诊和查体中，更能抓住学生注意力；前者把抽象的病历语言用表演、多媒体等方式直观形象化地传递给学生，有利于调动学生的积极性和主观能动性，积极主动的输出使得自我评分更高；前者加强学生的学习动力，学生不仅感受到解决实际问题的快乐，也能感受到治病救人的成就感。

实习前OSCE总成绩、病史采集部分和体格检查部分，接受多种教学法组的同学比接受传统教学法的同学成绩更高。原因为前者帮助学生将学习所得上升到更贴近临床的阶段，融会贯通，并且能够很好地输出利用。促使学生在人文沟通、知识和技能3个层面上得到整体提高。情境式教学使学生掌握使用口语问诊，然后再将口语“翻译”成由医学词汇并总结病例特点的能力。经过多种教学法培养后，学生习惯将各项能力整合调动，而不是传统的每次单项输出。反复强化临床情景不仅有利于应对OSCE，也有利于今后真正的实际临床工作。很多学者赞同情景化教学应用于医学生的教育，帮助其得到核心胜任力[5]。每个医学专业的情景化模拟教学开展起来均可能遇到其独特障碍，因此需要进一步的研究[6]。