三明治教学法在脑卒中教学中的应用

陈吉珊

（广州中医药大学第一附属医院四骨科，广东　广州　510405）

每名护生都需要经过8个月至1年的临床实习才能逐渐成长为一名合格的护士，临床实习是一个巩固理论知识、提高动手能力的重要环节，是护生培训护理人员专业素养、提升职业认同感的重要阶段[1]，三明治教学法是一种将36名护生分为6组，每组6人的“实践-学习-再实践”的教学模式，其特点是理论学习和工作实践交替进行、相互结合[2]。教学过程中需要通过典型案例，并由浅入深地提出6个问题引导学生进行多次分组讨论，最后由教师进行总结，经研究，三明治教学法带教模式可以补充传统带教模式中实践知识比例偏低的问题[3]。针对护理学专业的特点，为提高我院护生带教质量，本院将“三明治”教学法引入到“脑卒中”的临床教学中，效果显著，现报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料 选取广东食品药品职业学院2015级、2016级、2017级护理专科生为研究对象，采用便利抽样法，每届均从护理一班抽取36人为对照组，从护理二班抽取36人为观察组，2组护生临床实习的的培养目标、轮转的科室相同，临床实习时间均为10个月，其中，观察组护生平均年龄（21.11±1.17）岁；男2人，女106人。对照组护生平均年龄（21.12±1.20） 岁；男1人，女107人。2组护生的基线资料相比，P>0.05，具有可比性。

1.2教学方法 对照组采用传统教学方法，即由主带教老师在护生入科时通过脑卒中治疗及护理的PPT进行统一的入科宣教，学生以被动观看和听讲为主，授课时间控制在25 min内。观察组在传统教学的基础上，融入“三明治”教学法进行教学，具体方法如下。

1.2.1提前组织学生制作PPT由6名学生自行报名，分别从脑卒中的病理、生理、解剖、体格检查、预防及护理、常用药物注意事项6个方面进行PPT汇报，时间控制在12 min以内。

1.2.2病例介绍与提出问题 病例以视频的形式导入：患者陈某，男，71岁。因“左侧肢体活动不利2天余”收住入院，患者于2017年11月1日晚7点在跳交谊舞时突感左侧肢体活动不利，站立不稳，后被家人紧急送至我院急诊科就诊，即测血压：179/92 mmHg，急诊头颅CT显示：左侧半卵圆中心见片状低密度灶，专科检查：神志清，言语流畅度欠佳，口角歪斜，左鼻唇沟变浅，左侧肢体上肢肌力1级，下肢肢力2级，右侧肢体正常，左半身深、浅感觉减退。既往有高血压病史20余年，规律服药控制，无药物过敏史，舌黄腻，苔薄白，脉弦细。

1.2.3由易到难设置6个讨论问题 A：视频中患者出现了哪些症状？你初步诊断他属于哪种类型的脑卒中？说出依据？B：分析导致视频中男主角脑卒中的可能原因？C：为什么高血压是引发脑卒中的重要原因？D：作为护理人员，我们应如何指导视频中患者的家属进行日常护理和病情观察？E：如何对家属和患者进行家庭康复指导？F：脑卒中患者临床中常见危急并发症？

1.2.4第1次讨论 分组讨论：将36位学生分为6组，每组各6人，分组为A~1，A1~2……，依次类推，安排同组的护生集中在一起，通过头脑风暴法，在5 min内讨论各组的问题。

1.2.5第2次讨论 交叉讨论：将6组护生按A~1、B~1、C~1、D~1、E~1、F~1……分组，分别听取他组同学的意见，再次通过头脑风暴法，交叉讨论每组同学得出的结果。要求10 min以内讨论完毕。

1.2.6集中汇报 交叉讨论后，护生回归各组，对本组与他组护生的意见进行整理，由老师按A、B、C、D、E、F的方式，随机抽取各组的2位同学在讲台前汇报，1位同学代表每组护生进行发言，1位同学负责记录，要求6组护生在15 min内汇报完毕。

1.2.7老师总结 老师针对护生发言的内容查漏补缺，并从脑卒中“为什么发病”“如何识别和预防”“发病后如何护理”3个方面对该病的重点难点进行着重讲解。

1.2.7提出金鱼缸问题 案例：男性，73岁，退休干部，长期卧床，有COPD病史，10月9日因头痛，眩晕，右侧肢体乏力，拟缺血性脑卒中入院，经住院治疗后生命体征平稳，仍伴肢体乏力，遵医嘱于11月3日出院，选择手持A1、B2、C3……号码牌的同学进入金鱼缸讨论环节，问题一：患者出院后最易发生哪种并发症？问题二：该如何预防及急救处理？

1.2.8总结和反思 老师本节课护生的表现进行点评，解答学生的提问，并针对本次教学目标，对护生的收获、心得方法提出反馈信息，并鼓励学生大胆提出本节课需要改进之处。

1.3观察指标 护生在科室实习最后一周的周四安排脑卒中相关理论知识考核，并发放带教效果调查表，调查表由护理部统一制定，内容包括：①通过此次学习，是否能提升你的学习兴趣？②三明治教学法能否加强师生之间的互动？③你认为通过三明治教学法，能提升你自主学习的能力吗？④你认为的沟通能力是否得到提升？⑤你自我分析问题的发散性思维，是否得到提高？分为很认同、认同、不确定、不认同、很不认同5个级别，依次得分为5分、4分、3分、2分、1分，此问卷通过问卷星的方式在微信群里发布，护生填表时完全匿名，有效回收率100%。

1.4统计学方法 将数据录入SPSS 24.0软件包进行分析，均使用t检验，检验水准α=0.05，P>0.05为无显著性差异，P≤0.05将认为差异有统计学意义。

2　结果

2.12组护生理论考试成绩比较 由表1可知，通过对2015级、2016级、2017级护生进行考核，2组护生的理论成绩比较，观察组的理论考核平均得分明显高于对照组，P<0.05，差异有统计学意义。

表1　2组护生理论考试成绩比较　（±s，分）

表1　2组护生理论考试成绩比较　（±s，分）

组别　人数　2015级　2016级对照组　36　83.6±6.15　85.3±4.26 2017级85.9±4.98观察组　36　89.2±4.16　90.0±3.87　91.0±3.47 t值　－2.714　－4.129　－4.913 P值　0.006　0.000　0.000

2.22组护生对自身能力提升的认同感比较 由表2可知，观察组护生的认同感高于对照组，P<0.05，差异有统计学意义。

表2　2组护生对自身能力提升的认同感比较　（±s，分）

表2　2组护生对自身能力提升的认同感比较　（±s，分）

组别　人数　提高学习兴趣　促进师生互动对照组　36　2.36±0.62　2.13±0.74观察组　36　4.31±0.47　4.22±0.39 t值　－20.781　－21.657 P值　0.000　0.002加强自主学习的能力2.75±0.76 4.30±0.55－14.913 0.000提高个人沟通能力　提高发散性思维能力2.68±0.82　2.59±0.87 4.19±0.73　3.99±0.93－17.514　－9.168 0.001　0.004

3　讨论

据文献报道，关于记忆效率，听看结合的效率为50%，理解后的表达则为70%，而做与描述可达90%[4]，亦有研究指出，护生参与临床模拟情景护理越多，就越容易理解课本上的理论知识，从而加深记忆和理解[5]。“三明治”教学法摒弃了以往“填鸭式”的教学方法，将学生的被动学习地位转变为主体地位，而且同学之间可以相互分组讨论和交叉讨论，对老师提出的每个问题都需要仔细思考，不仅能激发学生的学习兴趣，亦会引导学生通过发散性思维的方式去讨论问题，而且老师需要对学生的汇报进行逐个点评，也能加强师生之间的互动，同时，每个同学不仅需要参与到课堂教学中来，并且在老师上课开始前，由学生自己制定的脑卒中的病理生理、解剖、体格检查等PPT亦要求学生自己上台进行汇报，而且每个人都有机会上台进行汇报，因为这些压力的存在，促进学生不得不上课前就做好充分的备课，并与同学互相沟通、交流频繁，无形中使自己的自学能力、沟通能力得到提高[6]，因为整节课时间紧凑，学生根本就没有时间去开小差、玩手机、打瞌睡等，必须保持精神高度集中，认真听取同学之间的每个讨论意见和老师的每个细节讲解，才能顺利地完成整场课的学习。另外，学生通过反复交流得出的结论，因学生临床经验的限制，仍有可能存在不足之处，这时候老师进行总结、答疑，学生再三反思，通过多向沟通，使护生对与脑卒中相关的基础理论知识得到充分消化、吸收，记忆效率可达90%，相比传统教学的50%，护生的理论考核成绩优于对照组也就不难理解，但是该方法亦存在不足之处，比如不适合大班教学，而且这种教学方法对护生及讲课老师的要求较高[7]，而且该教学模式讨论问题只局限于6个问题，教学方法的使用较为固定单一[8]等，因此，应根据实际情况，从微课、PBL、TBL、传统教学、三明治等多种教学模式中选择最合适护生的教学方法，不断提高教学质量。