急性痛风性关节炎合并下肢深静脉血栓的临床分析

李娅，刘晓红，朱鸣雷，李冬晶

(中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院老年医学科，a 保健医疗部，b 老年医学科,北京 100730)

痛风是最常见的炎性关节炎，其患病率逐年上升，目前我国痛风患病率约为1.1%[1]，急性痛风性关节炎发作时多表现为突发下肢关节剧烈疼痛、发红、肿胀和失能，严重影响患者的活动和生活[2]。部分患者急性痛风性关节炎发作时合并有下肢深静脉血栓形成(DVT),下肢DVT多表现为患侧肢体的突发肿胀、疼痛[3]，可能会被痛风性关节炎症状掩盖，部分还可无症状，可能会导致DVT漏诊[4]。如未及时诊治，可能会引起血栓后综合征[5]，影响肢体功能，还可能会发作栓塞事件，严重时可危及生命[6]。目前国内外缺乏相关文献报道，现将我院收治的11例急性痛风性关节炎发作时合并下肢DVT的病例总结报告如下，以期提高认识，减少漏诊。

1　资料与方法

选取2013年至2016年于北京协和医院住院诊治，同时存在急性痛风性关节炎发作和下肢DVT的患者病例进行总结分析。所有病例均符合美国风湿病学会(ACR)制定的急性痛风性关节炎分类标准[7]，且除外了感染、其他免疫性疾病、创伤等相关的关节炎可能，并经由风湿免疫内科医生证实；同时经由血管超声检查证实存在下肢DVT。

2　结果

2.1一般情况共11例患者在急性痛风性关节炎发作时合并有下肢DVT。11例均为男性，年龄范围32～89岁，年龄(67±17)岁。9例(82%)有痛风病史，病程范围3～51年，病程14年，9例伴高尿酸血症，病程中未规律降尿酸治疗，亦未规律监测血尿酸水平；其余2例(18%)为痛风首次发作，既往血尿酸水平不详。11例既往均无DVT和(或)肺栓塞病史。

2.2痛风性关节炎表现以下肢关节受累为主，均累及多个关节，大部分伴有发热等全身症状。见表1。

表1　11例患者急性痛风性关节炎相关表现

2.3下肢DVT表现大部分为远端孤立下肢DVT，最常累及肌间静脉，少数伴有肺栓塞或可疑肺栓塞以及下腔静脉血栓形成。见表2。

2.4实验室检查1例血尿酸正常，198 μmol/L(正常小于416 μmol/L)；其余10例血尿酸均升高，范围428～697 μmol/L，血尿酸(526±114)μmol/L。11例血清D-dimer升高，范围1.90～20.04 mg/L。FEU(正常范围0～0.55 mg/L)为(7.21±6.71)mg/L。11例均有血清炎症指标升高，3例行抗凝血酶、抗磷脂抗体、狼疮抗凝物等高凝因素筛查均未见异常，3例行膝关节腔滑液分析尿酸盐结晶均为阳性。

2.5合并疾病全部患者均合并有其他代谢性疾病，部分合并肺部感染、上消化道出血、结肠占位、膀胱占位和周围神经病。见表2。

3　讨论

目前认为DVT的常见获得性危险因素或诱发情况包括近期大手术史、长时间制动、创伤、骨折、感染、恶性肿瘤、抗磷脂综合征、妊娠或使用口服避孕药等[8]。临床也常采用Wells评分等工具评估患者出现DVT的风险[9]。但上述均未提及痛风与DVT发生的相关性。有调查提示经随访平均7.4年后发现，有痛风病史、且未接受降尿酸治疗的患者发作DVT的风险约为对照组的2倍[10]，但目前未见调查痛风急性发作的患者中DVT发生率和急性痛风性关节炎与DVT关系的报道。

本研究中11例患者，急性痛风性关节炎发作时合并有下肢DVT的患者具有如下特征：①均为男性，中老年为主，与痛风常见人群相符。②以病程较久的复发性关节炎为主：绝大部分患者有痛风病史，且平均病程长达14年。③血尿酸控制不佳：既往有痛风病史的患者均伴有高尿酸血症，且病程中未规律监控血尿酸水平；痛风性关节炎急性发作时检测血尿酸多数升高。④均为多关节发作：多关节症状常见于病程较久的痛风患者，与本组人群相符。⑤全身炎性反应活跃：患者均伴血炎症指标升高，且多伴有发热等全身炎性反应症状。⑥均合并有其他代谢性疾病。

表2　11例患者下肢深静脉血栓形成的相关表现

注：AS为动脉粥样硬化；HTN为高血压；DM为2型糖尿病；NSTEMI为非ST段抬高心肌梗死

痛风相关的持续性全身炎性反应和血管内皮功能损伤可能会增加DVT发作的风险，急性痛风性关节炎发作时上述反应更为活跃，且关节疼痛剧烈，导致活动减少，或被动制动，引起下肢血流瘀滞。据此推测，急性痛风性关节炎发作时的全身炎性反应、血管内皮损伤和局部血流瘀滞，可能为下肢DVT易于发生的原因。痛风病程较久、未接受规律降尿酸治疗、发作时受累关节多、炎性反应重的患者更有出现DVT的风险，需要更加重视痛风患者的管理和控制，长期良好控制血尿酸水平，并避免急性关节炎的反复发作，才能减少DVT发生的风险。当然，DVT的发生本身就是多因素共同作用的结果[8]，其他合并因素，如其他代谢性疾病、心脑血管事件、感染和占位性疾病等也会进一步增加DVT风险[11]。本组病例全部合并有增加DVT风险的其他疾病，急性痛风性关节炎与DVT发生的相关性如何，仍需更多的病例观察数据进行分析。

此外，急性痛风性关节炎发作时受累关节的强烈炎性表现可能会掩盖下肢DVT相关的肢体肿痛症状。本组资料提示急性痛风性关节炎发作时合并的下肢DVT以远端静脉血栓为主(64%)，其肿胀疼痛可能与远端关节痛风的症状重叠，且半数以上无明显血栓症状(57%)。这也意味着急性痛风性关节炎发作时下肢DVT漏诊的概率较大，提醒我们需要加强对该情况的认识，重视对痛风患者下肢症状和体征的监测，及时进行下肢静脉血管超声等检查，避免漏诊。

总之，对于病程较久、未接受规律降尿酸治疗的痛风患者，急性痛风性关节炎发作时如受累关节多、炎性反应重，会增加下肢DVT的风险，且痛风症状可能会掩盖DVT的症状，应引起临床注意。