微创Ivor-Lewis术与微创Mckeown术治疗中段食管癌的效果比较

戎保林，郭明发，吴显宁，吴汉然，张天赐，梅新宇，柳常青，田界勇

[中国科技大学附属第一医院(安徽省立医院)胸外科，合肥 230001]

外科手术是目前治疗食管癌的首选和主要方法，不仅要求癌肿的完整切除，还需行区域淋巴结的彻底清扫。由于医疗技术的进步，微创手术已成为主流。食管癌的微创手术现已相当成熟，而对于不同分段的食管癌手术方式存在争议，尤其对于中段食管癌的微创手术方式争议最大。本文总结我院2017年3—11月，中段食管癌微创手术的患者，随机抽取微创Ivor-Lewis术及微创Mckeown术各65例的临床资料，进行分析，探讨两种术式的优越性及局限性。

1　资料与方法

1.1一般资料回顾性分析2017年3月—11月中国科技大学附属第一医院胸外科行中段食管癌微创手术患者的病历资料。入组条件：术前胃镜检查结果距门齿25～30 cm范围内的中段食管癌患者。根据手术方式不同分为微创Ivor-Lewis术组及微创Mckeown术组，两组分别随机抽取65例病历资料。微创Ivor-Lewis术组：男52例，女13例；肿瘤长度(3.92±1.28)cm；肿瘤分期：Ⅰ-Ⅱ34例，Ⅱb-Ⅲa 23例。微创Mckeown术组：男46例，女19例；肿瘤长度(4.12±1.56)cm；肿瘤分期：Ⅰ-Ⅱ37例，Ⅱb-Ⅲa 28例。所有入组患者均签署知情同意书,研究方案经中国科技大学附属第一医院医学伦理委员会批准。

1.2手术方法两组手术麻醉根据术者的习惯采用双腔气管插管或单腔气管插管下静脉全身麻醉。

微创Ivor-Lewis术组： 平卧位，5孔法腹腔镜下游离胃，清扫腹野肿大淋巴结，60 mm×3.5 mm切割闭合器在腹腔镜下行4～6 cm管状胃制作完成后，行完全腹腔镜下空肠造瘘术。腹部手术完成后，左胸侧俯卧位，胸壁第4肋间腋前线1.5～2 cm切口为主操作孔，第7肋间腋中线1 cm戳孔为腔镜观察孔，第8肋间肩胛下线1.5 cm为副操作孔，胸腔镜下完成食管的游离、肿块的切除、左右喉返神经淋巴结及纵隔淋巴结的清扫，使用荷包钳法于胸腔内，右胸膜顶使用管状吻合器行食管胃端侧吻合。术后肠内营养途径均选择腹腔镜下空肠造瘘术置管。

微创Mckeown术组：左胸侧俯卧位，胸壁第4肋间腋前线1.5～2 cm切口为主操作孔，第7肋间腋中线1 cm为戳孔腔镜观察孔，第8肋间肩胛下线1.5 cm为副操作孔，部分术者胸部采用4孔法人工气胸，胸腔镜下完成食管游离和肿块切除、左右喉返神经淋巴结及纵隔淋巴结的清扫。平卧位，5孔法腹腔镜下游离胃，清扫腹野肿大淋巴结，腹部正中剑突下4 cm切口进腹，游离的胃从小切口拖出腹腔外使用切割闭合器行4～6 cm管状胃制作，胃残端加缝或包埋，左颈乳突肌内切口显露颈段食管，拖出游离的食管，管状胃从食管床拖出颈部，使用管状吻合器行食管胃端侧吻合。术后肠内营养途径选择腹腔镜下空肠造瘘术置管或经鼻十二指肠营养管。

1.3观察指标比较两组术后病理食管残端癌残留情况、手术时间、术中出血量、纵隔淋巴结清扫总个数、右喉返神经链淋巴结个数、左喉返神经链淋巴结个数，术后住院时间，住院总费用；术后重大并发症(包括术后吻合口瘘、声音嘶哑、乳糜胸、肺部感染等)发生率。

1.4统计学处理采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

两组手术相关技术指标见表1。两组术后并发症等比较见表2。术后病理显示，两组食管残端阳性率均为0。微创Ivor-Lewis术组术后吻合口瘘2例，治疗约2周左右痊愈，微创Mckeown术组术后吻合口瘘10例，4例治疗3周左右，4例治疗约4周左右痊愈，2例治疗8周左右，均痊愈。术后肺部感染均有1例入住ICU治疗，两组无死亡病例。

3　讨论

1992年Cuschieri等[1]首次提出微创食管癌切除术，微创食管癌根治切除术越来越广泛地应用于临床[2-4]。许多医院食管癌微创手术占50%以上，从早期的腔镜辅助，发展到完全胸腹腔镜联合手术，主要有包括全腔镜下Mckeown食管癌根治术和全腔镜下Ivor-Lewis食管癌根治术[5]。全腔镜下Mckeown食管癌根治术在临床已广泛开展，不论食管肿瘤的位置如何，目前大多采用胸腔镜游离食管、清扫纵膈淋巴结，腹腔镜游离胃；腹部另加4 cm左右小切口，胃拖出切口外行管状胃制作，管状胃经食管床或胸骨后拖至左颈部行食管胃吻合。对于大部分食管中段肿瘤及中段以下的肿瘤有部分医院仍以全腔镜下Ivor-Lewis食管癌根治术为主。

食管癌肿手术根治的原则，需肿瘤的完整切除，切除的长度足够，局部淋巴结的清扫，消化道的合理重建等。而食管癌的手术正常食管的切除长度为肿瘤上缘5～6 cm[6]，而对于过多的切除正常的食管对患者有何影响文献报道的较少，李永猛等[7]研究认为食管癌手术在保证完整切除肿瘤的前提下，应尽量保留正常的食管，减少术后患者的吞咽不适反应和减轻患者的胃食管反流。这一点临床上关注的不多，所以不同位置的食管癌的手术术式选择应考虑这些因素。本研究显示，微创Mckeown术组在左喉返神经链淋巴结清扫优于微创Ivor-Lewis组，原因是人工气胸配合麻醉单腔气管插管的应用，使气管牵拉容易，利于显露气管左侧，而微创Ivor-Lewis组，麻醉双腔管较硬，不利于显露气管左侧，加之食管胃吻合位置在右胸膜顶，左喉返神经链淋巴结上端清扫困难。在手术操作技术方面，微创Ivor-Lewis组，管状胃的制作、食管胃吻合均在全腔镜下完成，腔镜操作技术要求较高，而微创Mckeown术组，这些操作均在直视下完成，操作简单。术后吻合口瘘发生率微创Mckeown术组要高于微创Ivor-Lewis组，本组微创Mckeown术组为15.38%较文献[8-9]报道略高，微创Mckeown术组术后吻合口瘘治疗时间均较长，术后住院时间及住院费用由之延长、增高。

表1　微创Ivor-Lewis术组及微创Mckeown术组手术相关技术指标比较

表2　微创Ivor-Lewis术组及微创Mckeown术组术后并发症等比较

基于微创Mckeown术、微创Ivor-Lewis术的优缺点，对于中段食管癌的手术术式的选择临床上争议很多[10-12]。本组认为选择微创Mckeown术式的理由：(1)微创食管手术是从胸腔镜辅助食管的游离开始的，早期只重视食管的游离，发展至今临床医师得心应手，而消化道的重建选择颈部胃食管吻合术式操作成熟。(2)人工气胸配合麻醉单腔气管插管的应用，食管及食管肿瘤的游离，操作简单，纵膈淋巴结的清扫显露更清晰，清扫无盲区，气管柔软便于暴露左喉返神经链淋巴结，利于彻底清扫。(3)腹部操作，腔镜下只需游离胃的部分，腹部小切口直视下再游离胃幽门周围部分，游离的胃拖出腹腔外，直视下行管状胃制作，手术操作变得容易。(4)食管癌手术根治的原则，可去除足够的正常食管。(5)消化道重建选择颈部胃食管手工或器械吻合，操作简单可靠，技术成熟。(6)吻合口位于颈部，避免术后吻合口瘘引起的胸腔、纵膈感染。

选择微创Ivor-Lewis术式的理由[13-14]：(1)在微创食管癌手术之前曾被认为是食管癌手术的标准术式，临床医师开展最多。(2)外科技术难度低。(3)切除的范围足够，保留了较多的正常的食管，减少术后患者的吞咽不适反应和减轻患者的胃食管反流。(4)术后吻合口瘘发生率低。(5)纵膈及左右喉返神经淋巴结清扫不存在技术问题。(6)无腹部及颈部切口，减少创伤。(7)全腔镜下空肠造瘘，保证术后肠内营养的实施，减少鼻肠管对鼻咽部的刺激，且带管时间长，肠内营养时间长，是术后经口饮食不正常时的营养保证。术后并发症方面，文献报道及本研究表明，微创食管癌Mckeown术吻合口瘘发生率较高，总体延长了术后住院时间，也相应增加了住院费用，术后经鼻肠管长时间刺激鼻咽部患者鼻咽部不适症状较重。从技术层面上，微创食管Ivor Lewis术比微创食管Mckeown术，胸腔部分操作难度要大，胃、食管右胸膜顶吻合存在技术难度，这也限制了微创食管Ivor Lewis术的开展。我院使用“荷包钳法”[15-16]、部分医院使用无损伤缝线缝合荷包方法完成镜下胃食管端侧吻合，吻合技术已很成熟。从术后病理分析，食管残端，微创食管Ivor Lewis术组均无癌残留与微创食管Mckeown术组差异无统计学意义。术后严重并发症吻合口瘘治疗方面看，微创食管Ivor Lewis术组，由于放置了纵膈引流管，发生瘘时，引流通畅，局部感染及胸腔感染均较轻，大多为1～2周可痊愈。微创食管Mckeown术组术后吻合口瘘发生率高，发生后需每天多次换药，工作量大，患者心理负担重，吻合口瘘后需较长时间带鼻肠管，鼻咽部不适症状较多。

因此，对于中段食管癌微创手术术式的选择，既要考虑到肿瘤的切除原则、肿瘤的分期，又要考虑到手术医生的技术特点，作不同的选择。微创食管Ivor Lewis术及微创食管Mckeown术各有优缺点，都是中段食管癌手术的可选手术术式。