CT引导下针刺蝶腭神经节治疗变应性鼻炎的效果分析

阚志芸，岳利民

(河北省秦皇岛市军工医院 CT室，河北 秦皇岛　066000)

变应性鼻炎是临床最为常见的鼻部慢性疾病，以鼻塞、鼻痒、喷嚏、清涕等为典型症状。近年来临床研究证实[1]，变应性鼻炎的发病机制除了与个体免疫系统功能显著相关外，还同控制人体鼻腔粘膜腺体分泌以及血管舒缩的自主神经支配密切相关。蝶腭神经节属于颅内副交感神经节，其作为鼻腔粘膜中复杂神经纤维的汇合点，集结了三叉神经的上颌支以及翼管神经的交感支与副交感支，因此蝶腭神经节成为控制鼻腔粘膜血管舒缩、感觉以及腺体分泌的关键神经来源[2]。目前，针刺蝶腭神经节已经作为治疗中重度变应性鼻炎的中医适宜技术而逐渐推广，其治疗方法简便易行，且疗效确切。但是，由于蝶腭神经节近邻着丰富的神经以及血管，对穿刺者的技术要求相当高，尤其是进针的方向、深度很难掌握或者重复运用[3]，一定程度限制了该技术的推行。本课题开展在CT引导穿刺蝶腭神经节治疗变应性鼻炎的研究，以增加蝶腭神经节进针的准确性、安全性，以及为非CT引导时穿刺角度与深度提供一定的参考依据。

1　资料与方法

1.1一般资料选择2016年1月至2017年9月我院收治的变应性鼻炎患者100例作为研究对象。纳入标准：①均符合2009年发布的《变应性鼻炎诊断和治疗指南》[4]中相关诊断标准，且经CT扫描证实鼻黏膜存在炎性病变，且属中度、重度变应性鼻炎；②年龄18～65岁；③患者自愿配合参加此次研究，且都自愿签署知情同意书。排除标准：①存在鼻腔、鼻咽器质性病变或者感染者；②伴有下鼻甲肥厚以及鼻中隔偏曲等情况而需外科手术治疗者；③出现眶内或者颅内并发症者；④合并心、肝、肾等重要脏器功能障碍、恶性肿瘤以及其他严重的躯体疾病者；⑤妊娠期与哺乳期女性。入组的100例患者中，男53例，女47例；年龄18～65岁，平均年龄(51.3±13.5)岁。

1.2治疗方法患者取仰卧位，在患者颧弓的中点与下颌骨切迹的中点处为进针点(见图1)，运用CT 机(东芝64排CT)进行薄层扫描 (2 mm/层)，通过CT影像确定进针点至翼腭窝的距离(见图2)。针刺治疗：在穿刺部位消毒、局部麻醉之后，采用7号穿刺针(长10 cm)沿着CT的引导方向穿刺、进针，依照CT扫描图像来适当调整进针的角度与深度，直至针尖到达靶点翼腭窝(见图3～4)，针刺2～3 次后迅速退针，注意不留针。退针之后取医用干棉球常规按压穿刺点2～3 min。针刺治疗后嘱患者当天禁食过硬的食物，勿过度张大嘴巴，避免刺激穿刺部位。针刺治疗1次/7 d，治疗4次为1个疗程。

图1　取颧弓的中点与下颌骨切迹的中点处为进针点

图2　体表至翼腭窝的距离

图3　穿刺到位后的图像(箭头处为穿刺针尖)

图4　穿刺到靶点后的图像(箭头处为针尖到达蝶腭神经节)

1.3观察指标

1.3.1鼻炎症状治疗前、治疗结束以及治疗12周后运用鼻炎症状总分量表(TNSS)进行效果评估。TNSS评分包含了鼻塞、鼻痒、流涕以及喷嚏这四大主症，按照症状的严重程度以0～4分进行评分，无症状记为0分，轻度记为1分，中度记为2分，重度记为3，极重度记为4分。TNSS总分为四大主症评分之和。

1.3.2生活质量治疗前、治疗结束以及治疗12周后运用鼻结膜炎生活质量问卷(rhinoconjunctivitis quality of life questionnaire,RQLQ)进行评分。该问卷包括了鼻症状、眼症状、非鼻眼部位症状、行为问题、睡眠、生活活动以及情绪反应等7个维度共28个条目。每个条目评分为0～6分，评分越高，表示鼻疾病对患者的困扰越严重。

1.3.3CT指导下进针路径观察并记录CT指导下进针的路径，如进针的深度与角度。

1.3.4不良反应观察100例患者在治疗过程中以及治疗以后出现的不良反应情况。

2　结果

2.1100例变应性鼻炎患者治疗前后TNSS总分、RQLQ总分变化比较经重复测量方差分析，变应性鼻炎患者治疗前、治疗后及治疗后12周的TNSS总分、RQLQ总分比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；针刺治疗后与治疗后12周时，患者的TNSS总分、RQLQ总分均较治疗前显著下降，差异有统计学意义(P<0.05)；针刺治疗后与治疗后12周时比较，患者TNSS总分、RQLQ总分变化差异无统计学意义(P>0.05，见表1)。

表1变应性鼻炎患者治疗前后TNSS与RQLQ评分变化比较(n=100)

时间TNSS总分　RQLQ总分治疗前9.12±0.5773.38±10.26治疗后2.03±1.04∗27.60±7.52∗治疗后12周2.89±0.32∗28.86±9.48∗

与治疗前比较，*P<0.05。

2.2CT指导下进针的路径此次CT引导穿刺蝶腭神经节进针深度在49.4～57.9mm，平均(52.1±3.3)mm。观测穿刺针体与患者的冠状面呈18.5°夹角(见图5)。

图5　冠状位角度

2.3不良反应100例患者在CT引导针刺治疗的过程中都没有发生严重的并发症，其中，有3例患者在针刺后颞颌部位发生轻微的肿胀，未处理针刺第2天肿胀逐渐消退；有2例患者自诉在针刺治疗中出现轻度头晕，治疗完成后头晕消失。

3　讨论

免疫球蛋白IgE在变应性鼻炎整个发病过程中扮演重要的角色，其具有与人体肥大细胞、淋巴细胞等炎症细胞结合的免疫学特性，导致整个炎症反应的持续，甚至放大，最终可引起整个鼻腔黏膜的高反应状态。2001年的全球流行病学调查显示[5]，变应性鼻炎的发病率15%～20%，并且随着气候的不断变化以及环境污染的不断加重，国内外变应性鼻炎的临床发现率也不断升高。2007年我国某些中心城市变应性鼻炎的患病率已超过20%[6]，而且呈现逐年上升趋势。变应性鼻炎对患者的负面影响不仅仅表现在生活质量方面，其还可能引发睡眠呼吸障碍、哮喘、中耳炎等临床疾病，特别是对哮喘的发作、进展以及转归具有深远的负面影响[7]。目前，国内外仍然缺少快速而有效的根治变应性鼻炎的药物或手段，其治疗一直是国内外临床研究的焦点。

变应性鼻炎的症状起源于患者鼻腔内自主神经功能的紊乱[8]，包括整个神经传导通路的错乱，所以如果针对性改善鼻腔内自主神经功能、修复其错乱的传导通路，就可以改善患者的临床卡他症状，降低鼻腔内腺体分泌量，改善水肿，消除鼻塞、鼻痒、喷嚏、清涕等症状。有研究显示[9]，在人体的蝶腭神经节的副交感神经原胞体周围，存在P 物质，而这些P 物质在变应性鼻炎发病过程中担当了媒介的作用，进而导致患者鼻腔黏膜水肿、液体分泌量加大，这也是变应性鼻炎患者所有症状的病理基础，也是针刺蝶腭神经节治疗慢性鼻部疾病的机制之一[10]。

目前，针刺蝶腭神经节已经作为治疗中重度变应性鼻炎的中医适宜技术而逐渐推广，其治疗方法简便易行，且疗效确却。通过针刺蝶腭神经节，一方面上行的神经冲动可以激活人体下丘脑的鼻部血管中枢的调控点，让人体丘脑恢复对其鼻黏膜血管的初始调控。另一方面下行的刺激冲动可以钝化鼻黏膜对于副交感神经的反应状态，同时敏化其对交感神经反应状态，从而使得患者鼻腔水肿减少，降低鼻黏膜渗出量，鼻痒喷嚏等症状也就自然减少或消失。此外，通过对蝶腭神经节针刺，也促进了各种神经递质和神经肽的释放，修复了神经紊乱的功能[11]。然而，由于蝶腭神经节处在翼腭窝内，穿刺的路径相对较长，同时其周围组织的解剖结构比较复杂，普通的盲刺可能带来较大风险。此外，蝶腭神经节非常小而且所处位置也比较深，盲刺时不可避免反复、多次地进针，这极容易损伤翼腭窝血管神经，破坏翼腭裂外侧的静脉丛，从而引发出血、血肿等严重并发症。

近年来随着CT技术的不断进步与完善，其不仅在疾病临床诊断方面发挥着重大优势，而且越来越多的协助疾病治疗。本次研究探讨针刺蝶腭神经节治疗变应性鼻炎的CT引导穿刺效果及路径，利用CT的清晰图像，精准定位穿刺体表点，明确进针方面与深度，以增加蝶腭神经节进针的准确性、安全性，提高治疗效果，减少穿刺并发症，以及为非CT引导时提供穿刺数据支持。此次研究结果显示，针刺治疗结束与治疗后12周时，患者的TNSS总分、RQLQ总分均较治疗前显著下降，而针刺治疗结束与治疗后12周时比较，患者TNSS总分、RQLQ总分暂无明显的变化。提示，CT引导下穿刺蝶腭神经节治疗变应性鼻炎，3个月内的鼻部症状改善以及生活质量提高非常显著，这与张路[12]、陈陆泉[13]等的研究结果相一致。在不良反应方面，张路等非CT引导下穿刺蝶腭神经节的不良反应率达到28.0%(7/25)，不良反应包括穿刺部位灼热感、皮下血肿、局部酸胀等。而陈陆泉等非CT引导下穿刺蝶腭神经节的不良反应率为14.3%(3/21)，不良反应主要为疼痛、血肿、淤血等。与上述研究相比较，本次研究100例患者均未发生严重的不良反应，其中有3例患者在颞颌部位发生轻微的肿胀，未进行处理，于第2天肿胀逐渐消退；有2例患者自诉在针刺治疗中出现轻度头晕，治疗完成后头晕消失，总的不良反应率为5%，不良反应率明显下降，尤其是在CT引导下，未发生血肿、淤血不良反应。提示，CT引导可为穿刺操作者提供理想的视觉效果，使得进针更为精准，从而避免了因重复、多次进针而导致翼腭窝血管神经与翼腭裂外侧静脉丛的损伤，大大减少不良反应的出现。

在针刺蝶腭神经节治疗变应性鼻炎中，进针的角度、深度决定了是否能成功刺及靶点，是该治疗技术的关键，也是很多针灸科医生很难掌握的操作技术。张文光[14]等研究针刺翼腭神经节的解剖路径，结果显示，穿刺时针体同患者矢状面保持85°，同额状面保持13°，同水平面保持15°，穿刺的有效率达到81.8%。王书良等[15]研究测量治鼻穴穿刺定位，结果显示，进针方向与矢状面、额状面以及水平面分别呈大约76°、140°以及15°。朱芳武等[16]对针刺蝶腭神经节针道调研结果显示，针体与患者的脸部皮肤上夹角平均是(108.0±3.0)°。王志福等[17]解剖学研究显示，由下关穴穿刺蝶腭神经节，进针的深度约为49.9 mm。此次CT引导穿刺蝶腭神经节进针深度在49.4～57.9 mm，平均(52.1±3.3)mm，观测穿刺针体同患者冠状面保持18.5°夹角。结果与王志福等面侧解剖学研究结果基本一致。此次研究获得的进针深度、进针角度可为非CT引导穿刺操作提供数据参考。

综上所述，CT引导穿刺蝶腭神经节治疗变应性鼻炎，可有效改善患者的鼻部症状与生活质量，提高进针的精准性及安全性，值得临床推广运用。