肌电图在帕金森病和特发性震颤鉴别诊断中的临床意义

杨　荣，向　莉，刘璟洁，刘　超，张娟利，吴海琴

(1.西安交通大学第二附属医院 神经内科，陕西 西安　710004；2.西电集团医院，陕西 西安　710077)

震颤是一种不自主的、有节律的抖动，由肌肉反复收缩和松弛引起，是运动障碍性疾病的临床表现之一，其常见病因如帕金森病(Parkinson's disease，PD)和特发性震颤(essential tremor，ET)，在以震颤为主要表现的PD患者，两者极易混淆，但二者的预后却差别很大。随着病程的进展，PD最终会出现多种类型的运动并发症，该病最终导致生活质量严重下降，甚至引起残疾[1]。而ET长期或终身处于稳定状态，仅少部分严重的震颤病人会导致活动困难。尽管临床上我们可以通过患病年龄、家族史、饮酒试验、震颤特点、药物疗效[2]等方面予以鉴别，但仍缺乏相对客观的诊断依据。据文献报告[2]误诊率可达25%，故鉴别诊断显得尤为重要。本研究通过应用肌电图分别记录、分析PD和ET患者的震颤频率、振幅、肌电爆发模式、震颤波频数量以及再现性震颤的发生，对两组结果进行描述、对比，同时寻找二者在震颤方面的异同，从而深入探讨肌电图震颤分析对二者之间鉴别诊断的价值，以便于精准指导治疗。

1　资料与方法

1.1一般资料收集2016年3月至2017年5月期间在我院神经内科门诊就诊的以震颤为主要表现的PD患者21例(PD组)，男9例，女12例，平均年龄48.68岁(51～82岁)，平均病程5年(2个月至10年)；ET患者18例(ET组)，男10例，女8例，平均年龄48.68岁(29～75岁)，平均病程9年(6个月至20年)。两组之间年龄和病程的比较差异无统计学意义。

1.2方法

1.2.1入组标准明确诊断为PD、ET，且同时具备静止性、姿势性震颤。其中原发性帕金森震颤的诊断标准参照中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组2016版的中国帕金森病的诊断标准[3]， 特发性震颤的诊断标准参照2009年中华神经病学分会帕金森病及运动障碍学组提出的诊断标准[4]。本研究得到医院伦理委员会的批准并取得患者知情同意。

1.2.2器械及检查方法所有被检对象在检查当日停用可能影响实验结果的药物及改变神经兴奋性的饮料等。采用丹麦Keypoint肌电图仪，包括 4 对肌电图表面电极和2个压阻加速器。本研究中将记录电极贴于患者前臂的尺侧腕屈肌与尺侧腕伸肌的肌腹上，即前臂中震颤最明显的一对拮抗肌)。参考电极则分别放置在对应的肌腱上，加速器固定在患者双侧手背第3掌骨远端，分别记录患者静止位时(患者取坐位，其前臂与双手完全放松置于两腿上)、姿势时(患者双侧前臂向前保持平举姿势)、持物500 g时(双侧腕部分别悬挂重量为500 g重物，前臂平举)的震颤相关数据，各姿势均维持50 s以上，记录时间为30 s，每两次记录之间间隔时间为1 min。

1.2.3数据分析数据分析采用国际认可的震颤分析软件TRAS系统对震颤频率与震颤相关的肌电活动数据进行分析。以1～30 Hz范围内震颤波谱所记录的峰值频率为震颤的优势频率，部分病例存在1个以上的波峰，此时最大的波峰所处的频率被作为震颤的优势频率[5-6]，震颤的能量大小则被记录为振幅。同步记录震颤优势频率、振幅、肌肉收缩模式、震颤波谱的波频数量。

2　结果

2.1两组震颤的优势频率比较静止性震颤、姿势性震颤及负重500 g后震颤时，PD组的优势频率均较ET组低，存在统计学差异(P<0.05)；两组组内比较，PD组静止性震颤及负重500 g后震颤的优势频率均较姿势性震颤低，差异有统计学意义(P<0.05)。ET组静止性震颤的优势频率较姿势性低，有统计学差异(P<0.05)，负重500 g后优势频率较姿势性高，但是无统计学意义(P=0.138)(见表1)。

组别例数静止性震颤优势频率姿势性震颤优势频率负重500 g震颤优势频率PD214.75±0.75∗﹟﹟5.48±0.76∗﹟5.03±0.72∗ET18 7.20±1.10△7.76±1.178.02±1.53

*与ET组比较P<0.01；﹟﹟与姿势性优势频率对比P<0.01；#与负重500g优势频率对比P<0.05；△与姿势性优势频率对比P<0.05。

2.2两组震颤的肌电爆发模式比较PD组交替性肌肉收缩模式有12例,占总例数的70.6%，由此可见PD组以交替性收缩为主(见图1)。ET组同步性肌肉收缩模式有10例，占总例数的66.7%，由此可见ET组以同步性收缩为主(见图2)，二者有统计学差异(P<0.05)。

图1　交替性收缩肌电爆发模式

图2　同步性收缩肌电爆发模式

2.3两组震颤波谱的波频比较PD组震颤波谱的波频个数，以多个波频(2个及以上)为主(见图3)，占75%，ET组震颤波谱的波频个数，以单一波频为主(见图4)，占84%，差异有统计学意义(P<0.05)。

图3　多个波频的震颤波谱图

图4　单一波频的震颤波谱图

PD组再现性震颤的发生率为42.9%，而PE无再现性震颤的发生。PD组及ET组在不同状态下，震颤振幅变异较大，未作统计学分析，但治疗后振幅明显降低。

3　讨论

震颤是神经科最常见的临床症状之一，是拮抗肌之间的选择性或协同性活动，是很多疾病的首发临床表现，约半数帕金森病患者以震颤为首发临床症状表现，具体表现为静止性震颤，但部分患者亦同时存在姿势性震颤[7]；而特发性震颤常表现为双侧手及前臂稳定持久的姿势性或是动作性震颤，但约30%患者亦同时存在静止性震颤[7]。故单从震颤类型为静止性或是姿势性无法确诊属于哪种病变。

虽然单从PD与ET的震颤类型难以将二者进行鉴别，但PD多表现为静止性震颤，静止性震颤频率一般低于姿势性震颤频率[8]，有42.9%存在再现性震颤[9]；ET多表现为姿势性震颤，静止性震颤频率一般低于姿势性震颤频率，而ET无再现性震颤发生。二者的肌肉收缩模式不同，PD的一组拮抗肌以交替性收缩为主，同步性少见；ET的肌肉收缩模式则以同步性为主，交替性少见，肌肉收缩模式的差异可为鉴别诊断提供依据[10-11]。

不同疾病可能导致不同类型的震颤，不同类型的震颤受不同部位的细胞所主导，这类细胞被称为震颤细胞。震颤细胞是指放电频率与肢体震颤频率一致的神经元，又名震颤同步神经元。通过微电极定位技术及手术，已证实PD的震颤细胞位于丘脑腹中间核、腹外侧核和苍白球[12-13]，特发性震颤的震颤细胞是位于下橄榄核。本研究发现，PD患者震颤分析波形有75%存在多个波频，提示PD的震颤起源可能不止一处，支持国内外多个临床研究所显示的PD震颤细胞位于丘脑腹中间核、腹外侧核和苍白球的结果(见图1)。同样，ET患者的震颤分析提示，仅有16%的患者出现多个波频，即大多数只存在一个波频，这也支持ET的震颤细胞是在下橄榄核这一个部位。

本研究通过对PD和ET肌电图震颤特点分析，发现二者震颤频率、肌电爆发模式、肌电图波频的数目以及是否发生再现性震颤上存在统计学差异，由此为鉴别临床上不典型的PD和ET提供了客观依据。但是，PD与ET的震颤类型存在一致，是否其发生机制也存在相同点，需要我们进一步探索。