德国老年福利制度研究

刘冬梅

一、德国老龄化状况及老年福利制度的发展道路

社会保障制度的历史以救济制度为发端，同样，老年福利政策的起源也主要是那些与老年人相关的救济措施，尤其是收留贫困与孤独老人的养老机构。在欧洲，出于社会结构和宗教传统的原因，这一任务最初主要由社会组织和教会承担。国家主导的老年福利制度在德国起步较晚，直到德意志帝国末期和魏玛共和国初期，国家才逐渐从教会机构和社会慈善组织中接过老年救助的主要责任。

十九世纪末，针对工业化造成的劳工生存问题，德国创立社会保险制度，较好地解决了老年人口的生活保障问题。然而，二战后，随着经济技术发展和社会进步，人均预期寿命延长、家庭小型化、出生率下降、妇女就业率提高等现象集中出现，社会老龄化问题又凸显了出来。一方面，妇女的平均生育年龄不断上升，生育数量持续下降。从1972年起，德国的人口死亡率开始高于出生率，如果没有外来移民的进入，人口数量将呈负增长。另一方面，人口平均寿命比19世纪末提高了两倍以上，男性从35.6岁上升为77.7岁，女性则从38.5岁上升到82.8岁，且这一趋势还在继续。老年人占人口总数的比例持续上升，社会“老化”现象越来越严重。目前德国60岁以上人口占了总人口的四分之一，是欧洲老龄化程度最严重的国家。预计到2050年，60岁以上人口将达到总人口的40%左右①Rostocker Zentrum zur Erforschung des Demografischen Wandels, https://www.rostockerzentrum.de/demografischer_wandel.。

人口状况的变化深刻地改变了社会形态，对国家的劳动力市场政策、教育政策、家庭政策、健康政策、养老政策和经济政策都产生了巨大影响。同时老龄化也导致了老年人生活自理及家庭与社会照料上的新困难。2013年，德国有护理需求者的数目是250万人，2060年预计会增长到450万（Barmer GEK Pflegereport，2014：53）。

上世纪九十年代，当时的联邦家庭部部长Ursula Lehr敏锐地认识到，国家必须根据人口情况的变化调整和加强老年政策了。在她的大力推动下，联邦政府开始组织专家全面深入研究德国老年人口的生活状况，定期发布《老年人报告》，为国家老年政策的制定提供依据。1992年，德国政府开始《联邦老年计划》的制定工作。该计划此后成为联邦政府老年工作的核心计划，也是各州与其下辖地区老年工作计划的基础。德国的老年福利制度自此进入迅速发展期。1994年，联邦家庭部改名为联邦家庭、老年人、妇女和青年部，老年福利问题在国家政治生活中获得了与妇女和青年问题同等重要的地位。同年，为了缓解老年护理救助支出上升导致的地方财政压力，德国在世界上率先建立社会护理保险制度，开始以社会保险解决老年护理的筹资问题。

图1： 德国人口结构变化

日益严峻的人口状况使得德国家庭促进和老年福利措施的调整工作十分频繁，制度内容也越来越丰富。当前德国老年福利政策的工作重点，既有对老年人的生活保障、健康保障和照料护理保障，还包括对老年人自主生活和参与社会生活的各项促进措施。在最近一期《老年人报告》中，德国政府强调，老年生活质量的决定性因素是健康与社会保障，且对于大多数人来说，生活质量同样与生活环境和社会联系密切相关。活跃的邻里关系、密切的社会联系、完善的社会服务、对老年人友好的基础设施等是保障老年人在高龄时仍能尽可能自主生活的必要条件。因此，国家的老年福利政策必须努力促进上述条件的达成，加强老年人的社会参与程度①Bundesregierung, Sorge und Mitverantwortung in der Kommune - Aufbau und Sicherung zukunftsfähiger Gemeinschaften (BT-Drs. 18/10210), vom 02. 11. 2016, https://www.siebter-altenbericht.de/der-siebte-altenbericht/.。2015年，联邦政府决定，到2020年要制定出全国统一的老年促进体系的基本框架。

二、老年福利保障责任的主体及其行动

德国是联邦制国家，在宪法中详细规定了联邦与州之间的权责划分。根据德国《基本法》第74条的规定，社会福利立法属于联邦与州之间的竞合立法权。在竞合立法权范围内，只有当联邦不行使立法权时，各州才有立法权；在联邦专属立法范围内，各州只有在联邦法律明确授权时，才有立法权。实际上，社会福利领域的立法权限基本保留在联邦一级，各州仅具有在联邦不进行立法的一些边缘领域进行立法的权限。但是政策执行和财政支持责任则主要由各州及其下属城镇承担。此外，欧洲国家普遍保持着社会自治传统，各种性质的社会组织众多，社会力量在社会福利事务上也长期扮演着重要角色。如社会保险至今保留了自治管理的组织结构，医疗和护理服务保障中，大量私法组织和个人主体发挥着服务待遇提供者的功能。国家也一直强调，国家机构、福利机构、社会组织和专业人士等都必须在社会福利制度中发挥积极作用，并要求国家机构和社会力量之间进行紧密合作。

（一）政府机构及其制度建设责任

联邦政府中主管老年福利工作的主要部门是联邦家庭、老年人、妇女与青年部。该部建立于1953年，最初的名称是家庭部，负责与家庭福利相关的事务。1957年，家庭部改名为家庭与青年事务部。继1986年加入妇女工作的内容后，1994年，该部的工作领域又加入了老年人事务，成为统管家庭、老年人、青年和妇女事务的政府部门，简称为家庭部。联邦家庭部在老年人事务领域主要承担以下职责②Geschichte des Ministerium, https://www.bmfsfj.de/bmfsfj/ministerium/geschichte.：开展老年人问题的研究工作，组织研究报告的撰写，为政治决策提供依据；策划与推进老年福利政策的各种示范项目；起草老年福利立法；促进老年组织的发展；负责老年福利工作的国际合作与欧洲国家间的合作。

组织起草全国老年人工作的指导性报告——《德国老年人现状报告》，是联邦家庭部的一项重要工作内容。在每届联邦政府任期内，由家庭部负责召集各方专家组成专家委员会，进行为期两年的调研、讨论并进行报告的撰写。报告完成后，家庭部呈交给联邦政府，联邦政府再将报告及政府意见呈送议会并公布。《老年人现状报告》为国家和公众提供本国老龄化状况和老年人生活状况的最新资料，是德国老年政策公共讨论的重要资料来源和国家老年政策立法的重要决策依据。

从1993年开始，在每一届立法会议任期中，德国都会发布一部《老年人报告》，迄今已有了七部主题报告，其内容涉及到德国老龄社会状况的方方面面。这七部报告的主题分别是：《老年人的生活状况》（1993）；《老年人的居住》（1998）；《老龄与社会》（2001）；《高龄者风险、生活质量与保障——尤其关注老年痴呆问题》（2002）；《老年人的经济社会能量和对代际团结的贡献》（2006）；《社会老龄图景》（2010）和《社区中的照料与共同责任——可持续发展共同体的建立与保障》（2016）。

第七部报告于2016年11月公布，其内容涉及老年人的生活保障、健康保障、护理保障和居住政策等，重点讨论了地方政府和地方社会团体在老年人的社会参与、自主生活和积极生活中应承担的角色，要求各地主动应对老龄化带来的挑战，及时调整老年工作的内容与制度结构,积极参与到国家老年政策的制定和执行中来，改变某些地方由于已经建立护理保险，或由于自身财政原因而不再重视老年护理保障的状况。

联邦、州与城镇之间的任务分配和财政责任也为此做了相应调整。2015年，德国发布新的人口发展战略《一个老人都不能少——所有世代的更多福祉与生活质量》，决定通过实施更有力的老年财政措施，如老年人基本生活保障资金和困难地方投资项目，为地方财政进行减负。2016年，联邦与各州之间达成协议，降低城镇一级的营业税比例，提高州一级营业税的比例，增加联邦分担的费用份额。从2018年起，联邦每年为城镇一级减轻约50亿欧元的财政负担。为了加强城镇的居住保障功能，促进居住无障碍化，提高老年人生活便利性，联邦还启动了“福利城市”等建设促进项目，提高了城市建设促进资金。联邦政府每年为此支出7亿欧元，2017年起又增加了3亿欧元①Bundesregierung, Sorge und Mitverantwortung in der Kommune - Aufbau und Sicherung zukunftsfähiger Gemeinschaften (BT-Drs. 18/10210), VIII. https://www.siebter-altenbericht.de/dersiebte-altenbericht/.。

家庭部以外，联邦劳动与社会保障部、健康部等政府部门也承担着老年福利制度的建设任务。劳动与社会保障部承担老年救助的行政管理责任，与老年人相关的公共救助项目皆属于社会救助制度的组成部分；健康部则承担老年健康保障和护理保险的管理责任。上述部门也经常开展联合行动。2003年，为改善有救助和护理需求的老年人的生活状况，加强法律保护力度，联邦家庭部和健康部联合发起了一个“护理圆桌会议”，组织了约200名来自相关机构与组织的专家参加到这一行动中来，并于2005年共同发布了《救助与护理需求者权利宣言》（Charta der Rechte hilfe-und pflegebedürftiger Menschen）。《护理宣言》明确了护理和救助需求者的八项基本权利，包括获得自救帮助权（das Recht auf Hilfe zur Selbsthilfe）、身体与精神不受侵犯权、私人空间权、被护理权、社会参与权等②Charta der Rechte hilfe- und pflegebedürftiger Menschen. https://www.pflege-charta.de/de/startseite.html.。此后，《护理宣言》在国家立法和实践工作中成为纲领性文件，其权利要求逐步得到落实，促进了德国老年福利工作人性化、专业化和一体化的进一步提升。

德国政府认为，由家庭、邻里、朋友和志愿者构成的非官方互助网络是老年人公共事务的重要支持力量，是国家实施的保障措施的必要补充，必须予以强化。通过各种项目促进政府机构和社会力量在老年事务上的合作，也因此成为政府部门的一项重要工作内容。2015年，联邦家庭部组织建立了“护理与职业协调独立顾问委员会”（Unabhängiger Beirat für die Vereinbarkeit von Pflege und Beruf）。该委员会由21名成员组成，选择成员时强调了人员来源的多样性，21名成员分别来自相关利益团体、工会、雇主、福利组织和老年人组织、护理保险机构等。该委员会每四年向家庭部提交一份工作报告（2019年将提交第一份），为护理与职业协调方面的政策制定及法律贯彻提供行动建议，尤其是与《护理假期法》和《家庭护理假期法》相关的内容。

（二）政党与社会组织及其行动

1. 政党的老年工作机构

联邦德国是政党政治十分活跃的民主国家。迄今有执政经历的，除了社会民主党和基督教民主联盟两大党长期执政外，自由民主党和绿党也曾以与大党联盟的形式参与执政。由于选民中老年人口的比例日渐升高，未来60岁以上选民将达到全部选民的三分之一，因此各政党为争取老年选民，纷纷设立老年工作机构。这些机构开始时仅是组织一些老年人聚会、郊游等联谊活动，随着各党派越来越重视本党老年政策的制定和宣传工作，老年工作组织的重要性日益获得重视，任务内容也越来越丰富，成为政党和老年选民之间有效的沟通渠道。目前较有影响力的机构有社会民主党的“60+工作团”、基民盟和基社盟的“老年人联会”、自由民主党的“自由老年人”及绿党的“绿色老年”等。

2.老年人社会组织

社会成员活跃的自主结社和通过各种组织形式广泛参与政治经济社会生活，是德国的一项重要社会传统。德国法律中并没有规定在城镇一级建立专门的老年工作机构，因此老年人与执政当局之间就老年问题进行沟通与提供建议的渠道，除了地方政府的相关机构外，主要是各种地方性社会组织和合作组织。为了能够有效地将老年人的利益诉求转化为有影响力的政治主张，有些城市的老年人组织还联合起来，成立了州一级的老年人代表会。

“联邦老年组织工作联合会”（BAGSO）即属于这种性质的社会组织。它于1989年成立于波恩，是由100多个老年人组织联合形成的全国联会，在老年事务领域具有较大影响力。该组织成立的目的在于维护老年人的政治经济利益，促进老年人参与社会和保持自主生活能力，并积极为此创造条件。其具体目标包括：改善老年人的社会地位和家庭地位；促进老年自主生活；强化老年人的责任能力；促进社会团结和代际对话；提高老年人健康水平，改善残疾保障状况，完善护理保障；加强老年消费者权益保护。

图2： 德国主要政党老年工作机构的标志

三、与老年人相关的社会救助

社会救助是最基本的社会保障。国家对老年福利政策的重视程度，首先体现在该国老年救助制度的完善与否上。在德国的社会救助体系中，与老年人直接相关的救助类型主要有老年基本保障、护理救助和老年人救助，分别规定在《社会法典》第十二编第四章、第七章和第九章。社会救助的执行和管理工作由地方城镇一级承担，社会组织也在其中扮演重要角色，《社会法典》中为此特别对政府管理部门与教会和慈善机构的合作关系作了规定。

德国社会救助制度中与老年人相关的主要救助类型如下：

（一）老年基本保障（Grundsicherung im Alter）

《社会法典》第十二编第四章的标题是“老年与工作障碍情形下的基本保障”。根据该章规定，65岁以上的老年人由于年龄原因，或者18岁至64岁的个人由于身体原因，无法通过劳动获得生活来源以解决自身物质困境的，可以依法向地方行政主管机构提出申请，获得老年和工作障碍者基本保障待遇①§ 41 SGB XII.。

近年来，获得老年与工作障碍基本保障的德国人口数量持续上升。2003年底德国约有44万人享受该基本保障待遇，至2010年底人数上升到了80万，2013年达到96万，2017年底达到约106万人，约为全部成年人口的1.4%②Statistisches Bundesamt, Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung, https://www.destatis.de/DE/ZahlenFakten/GesellschaftStaat/Soziales/Sozialleistungen/Sozialhilfe/Grundsicherung/Tabellen/Reiter_03_BL_BQ_2015_DurchschnBetrVerschMerkmale.html.。2013年，65岁以上依靠老年基本保障生活的人口达到约50万人，比上一年上升了7.4%。相应的，国家的救助支出也在不断上升。2006年，老年与工作障碍基本保障的总支出为31.58亿欧元，2011年上升到44亿，约占社会救助总开支的19%（Statistisches Bundesamt，Ergebnisse der Sozialhilfestatistik 2011，2013：210）。

“老年人”的定义随着人均寿命的增长也在发生变化。德国法律规定，1947年1月1日以前出生的人口，老年年龄线为年满65周岁，这之后出生的，每推后一年增加一个月，1958年以后出生的增加两个月，直至增加到67岁。如1947年出生者的老年年龄线为65岁1个月，1958年出生者的为66岁，1959年出生者的为66岁2个月，从1964年开始，老年年龄线达到67岁。达到老年标准的居民如果无法以自己的能力、收入和财产充分满足必要的生活需要，可以向地方政府提出书面申请，要求获得老年基本保障待遇。

老年基本保障的待遇水平与基本生活保障一致，不同之处在于，个人获得老年基本保障，无需对整个家庭的需求满足情况进行评估，也取消了短期需求情况下的贷款选项。政府会对其生活伴侣的财产状况予以考量，但年收入在10万欧元以下的子女和父母的经济状况则不予考虑。待遇发放期通常为一年，期满后，符合条件的还可以自动延续（§ 43 SGB XII）。老年基本保障待遇主要包括（§ 42 SGB XII）：（1）日常生活需要与暖气费用；（2）医疗与护理保险等的缴费；（3）在养老机构中生活的费用。

申请人首先应以自己的财产和收入支付在养老机构内生活的费用，申请人的收入原则上包括其所有收入，如劳动所得、养老金等。不属于收入的主要是根据《联邦保障法》发放的基础养老金和社会补偿待遇。目前个人财产计价的起点线是5000欧元。

（二）护理救助（Hilfe zur Pflege）

护理救助规定在《社会法典》第十二编第七章。根据法律规定，由于疾病或残疾等原因，难以应付日常生活，需要他人照料且时间持续较长（最低不少于6个月）的居民，如果自己难以负担护理费用，且从护理保险等社会保障措施中也无法获得充分的护理待遇，可以申请护理救助（§ 61 SGB XII）。德国护理保险支付的待遇约可达到实际护理费用的70%，所以被护理者仍然需要自己承担一部分护理费用。在护理费用日益高涨的情况下，被护理者即便参加了护理保险，其收入仍有可能无法完全支持个人自付部分的费用开支。因此，护理保险制度建立后，护理救助仍然在老年护理领域发挥着重要作用，其任务主要是为“护理需求明显没有得到满足”的人提供帮助。

护理救助待遇以服务或津贴的形式发放。护理救助的内容包括居家护理、辅助器具、半机构护理、短期护理和机构护理等。需要救助的老年人在养老机构中生活而产生的生活费用首先由老年基本保障承担，如果老年基本保障无法解决所有费用，或者如果当事人不符合老年基本保障的待遇条件，则在护理救助的范围内予以解决。

（三）老年人救助（Altenhilfe）

除了上述救助形式外，在某些特定情形下，需要帮助的老年人还可以获得老年人救助（§71 SGB XII）。老年人救助是一种补充性的救助手段，可以被理解为是残疾人救助的补充形式，因为老年人可能如残疾人一样，因健康和身体上的限制导致日常生活的不便。设立老年人救助的目的就是为了预防、解决或减轻这种由于年老导致的日常自理困难。因此，获得老年救助的前提条件不仅是达到老年年龄，还必须确实存在因年老而导致的自理困难。如果老年人存在残疾情况，或者已经符合护理级别的规定，则应首先对其适用残疾人救助或护理救助。

老年人救助的待遇与残疾人救助的待遇基本一致。如果老年人的自理困难情形严重到了无法在居所中独自生活的程度，则可以获得在养老院中安置的待遇，费用由社会救助机构承担。老年人救助待遇主要包括：帮助老年人参与社会活动； 满足老年人的居住需求；支持老年人入住养老机构；支持老年人从事适当的工作；支持老年人的文化教育需求；支持老年人与亲朋之间的联系。

从以上内容可以看出，德国老年人救助制度的类型比较丰富，除了满足生活需要的物质救济、满足护理照料需要的服务救济，还有满足精神需求的促进措施。国家给老年人提供救助的目的，不仅是为了缓解由于年老造成的各种生活困难状况，还要让老年人能够继续有尊严地生活，并尽可能参与到社会生活中来。

四、老年护理保障

老年护理是老年福利政策的核心内容。从上世纪70年代开始，老年人的照料问题就成为了德国社会政策中的重要议题。老年人的护理需求随着年龄增长而明显上升，目前75-80岁的德国老人中约有十分之一需要护理服务，90岁以上的人口中护理需求者的比例则上升到三分之二。2013年，德国有护理需求者的人数达到260万人，约为总人口的3.3%①Statistisches Bundesamt, Pressemitteilung vom 12. März 2015 – 94/15. https://www.destatis.de/DE/PresseService/Presse/Pressemitteilungen/2015/03/PD15_094_224pdf.pdf?__blob=publicationFile.。由于社会老龄化发展迅速，预计到2060年，德国需要护理者的数目会增长到450万（Barmer GEK Pflegereport，2014： 53ff）。

老年护理问题并不能仅通过建立护理保险、提供护理服务就可得到解决。除了护理和医疗之间的密切协作外，国家还必须在社区居住规划、就业政策、家庭政策以及教育政策等许多方面充分考虑到老龄化社会的要求，最终形成的是一个涉及多种不同性质的机构和人员的复杂保障机制。

（一）老年护理问题的综合解决方案

护理保障与医疗保障类似，其保障待遇主要是以服务形式提供的。因此，老年护理问题实际上包含了两个方面的问题：一是如何解决老年护理所需的资金来源；二是如何提供老年护理服务。针对第一个问题，德国选择的是以社会保险为主的解决方案。德国绝大多数退休者依靠养老金生活，光靠退休收入并不足以支付老年护理的费用。护理保险建立之前，随着老龄化的日益严重，社会救助制度的护理救助支出负担也越来越沉重，直至难以为继。为解决老年护理的筹资困境，德国于1994年建立了社会护理保险制度，收入《社会法典》第十一编。

护理保险的资金来源是雇主和雇员的缴费，缴费率目前为缴费工资基数的1.95%，采取双方各分担一半的原则。护理保险待遇包括实物、服务和货币待遇，被保险人可从中自由选择或采取复合待遇。社会护理保险制度运行后，地方政府沉重的护理救助财政负担在相当程度上转移给了社会保险。目前社会护理保险承担着老年护理的主要筹资任务，地方政府则承担制度规划、基础设施建设及财政支出责任。

针对第二个问题，也即护理服务的提供问题，由于德国将老年长期护理的目的确定为在尊重老年人自我选择的前提下尽力维持老年人稳定的生活质量、保持和促进老年人的自我照料能力，因此选择的是居家护理优先于机构护理、预防与康复措施优先于护理措施的模式。根据护理场所的不同，德国将老年护理分为机构护理和居家护理两种主要类型。公立福利机构与私立护理机构都可以与护理保险经办机构签订服务协议，提供护理服务。服务提供机构在护理和食宿费用方面的支出由护理保险基金和社会救助部门提供补偿，基础设施投资成本则由州财政予以支持。除了由专业机构和专业人员提供的护理服务外，家庭、个人以及义工提供的护理工作也是护理服务体系的重要组成部分。

由于各种因素的影响，在很长一段时间内，德国护理保障制度的运行情况并不理想。在民众的批评声中，2008年德国开始新一轮护理保障改革，联邦连续颁布了多部与护理保障相关的法律，如《护理继续发展法》（Pflege-Weiterentwicklungsgesetz，2008）①BGBl. 2008 I S. 874.、《护理假期法》（Pflegezeitgesetz，2008）②PflegeZG v. 28.5.2008, BGBI.I, 874, 896.、《家庭护理假期法》（Familienpflegezeitgesetz，2011）③FPfZG v. 6.12.2011, BGB I.I, 2564.、《护理调整法》（Pflegeneuausrichtungsgesetz，2012）④BGBl. 2012 I S. 2246.、《家庭、护理与职业协调改善法》（Gesetz zur besseren Vereinbarkeit von Familien, Pflege und Beruf，2014）⑤BGBI.I, 2462.、《护理加强法（一、二、三）》（Pflegestärkungsgesetz I, II, III，2015）⑥BGBl. 2014 I S. 2222, BGBl. 2015 I S. 2424, BGBl. 2016 I S. 3191.、《预防法》 （Präventionsgesetz，2015）⑦BGBl. 2015 I S. 1368.、《临终关怀法》 （Hospiz- und Palliativgesetz，2015）⑧BGBl. 2015 I S. 2114.等。上述法律皆致力于保证高质量护理服务的提供，让有护理需求的老人能够继续自主生活，从事家庭护理的家人能够得到适当的支持。通过这些立法行动，社会护理保险强化了护理质量的原则与标准以及专业人员的素质审查。促进家庭护理者的职业工作和护理工作之间的协调性，也成为本轮改革的重点内容。

（二）护理保障水平的调整

社会护理保险设计之初就没有能够充分解决老年护理资金的来源问题。护理保险制度建立时，欧洲国家的经济发展已经放缓，福利国家制度普遍进入了紧缩期。由于留给护理保险的缴费空间有限，因此在待遇给付水平上难以像其他社会保险那样采取“充分满足需要”原则。护理保险的待遇给付原则转向了“预算原则”，设定了待遇给付上限。护理保险开始运行后，出于对经济发展和社会保险基金平衡的考虑，德国在调整护理保险缴费率和待遇给付水平上十分谨慎，强调要重视经济发展的框架性条件，待遇水平的提高不能高于工资增长速度。因此，1995年至2008年十多年间，护理保险没有进行过待遇类型和待遇水平的调整。这十几年中，通货膨胀和护理费用的上升使得护理保险待遇不断贬值，个人自付开支不断增长，个人的退休金、家庭财产和护理保险待遇加起来仍然难以解决全部护理费用，30%以上的护理需求者因此仍需要社会救助提供帮助。

随着老龄化问题日益加剧，对护理保险的批评声音也越来越大，其财政可持续性遭到质疑，待遇水平也被认为不够充分（Rothgang/Heinz，2011：659ff.）。2005年，社民党和基民盟组成的大联合政府在其联合协议中明确表示，护理保险的制度状况与现实需求已经不相适应，需要进行改革。在之后的护理保险筹资和待遇给付改革讨论中，各方提出了几种可能方案：提高缴费率；扩大缴费基数；改变筹资方式引入基金积累；商业保险加入等。默克尔政府选择了提高缴费率同时提高待遇水平的方案。2008年，《护理继续发展法》将缴费率提高至1.95%，对护理需求界定、护理服务待遇和护理服务人员等方面也开始做出相应调整，有些护理待遇水平明显提高。2012年，《护理调整法》进一步扩大了老年痴呆症的居家护理待遇，家庭照料工作也被纳入到可以获得待遇给付的范围。

自2015年开始，《护理加强法》第一、二、三部陆续生效。《护理加强法（一）》建立了一个护理保障基金，扩大了被护理人及其家人的待遇，增加了护理机构中的护理人员数目，护理保险缴费率也相应略有提高。2017年初生效的《护理加强法（二）》启用了新的护理需求概念，为各种因身体上、精神上或心理上的疾病而在日常生活中需要长期护理的人同样提供护理保险待遇。《护理加强法（二）》还采用了新的护理需求评估标准与程序，从日常生活帮助需求、心理支持需求、夜间护理帮助需求等6个方面确定护理需求者的自理生活能力水平，并以更加细分的五级护理标准替代了原有的三级标准。《护理加强法（二）》的颁布被认为是德国护理保险建立以来力度最大的一次改革行动，获得了积极的社会评价（Gerlach,2016: 32）。《护理保障加强法（三）》同样于2017年生效，这部法律根据新的护理需求概念，调整了社会救助法中与护理救助相关的规定，并加强了城镇一级在护理信息与咨询上的责任。

2015年《社会法典》第十一卷修改时，对持续改善护理保险待遇水平做出了法律承诺。然而在实践中，护理保险待遇水平的改善迹象迄今仍不明显，改革后的护理保险尚未能充分承担起护理费用的支出任务，个人承担部分甚至还有所上升。

（三）家庭护理与职业工作的协调

护理保障制度给老年人提供了机构护理的选项，但根据调查统计，大部分老年人仍然希望晚年能在自己家中度过，并得到身边亲属的照料。国家也鼓励居家护理，因为从财政角度看，居家护理在节省费用上比机构护理具有明显优势。从护理津贴的发放数目可以推算出，德国目前约有70%的被护理者选择的是居家护理（Kossens, 2016: 23）。德国大部分老年居家护理工作，尤其是低等级的护理工作，主要是由家庭成员及近亲属承担的，其中以女性家庭成员为主。家庭成员难以完全承担起老年人的护理责任时，护理服务工作者才会介入到居家护理中来，补充或取代家庭成员的护理。

家庭护理制度运行一段时间后，制度设计上的一些缺陷暴露了出来。护理保险制度刚建立时，主要关注向被保险人提供的护理保险待遇，没有充分考虑对承担护理工作的家庭成员进行合理补偿。护理保险的这种设计，对促进家庭护理显然难以起到积极的作用。另一方面，由于就业和照料家人的内在矛盾，国家的就业政策也可能对家庭护理的推广产生重大影响。在家庭中承担护理工作的主要是妇女，然而联邦德国一直以来对妇女就业采取的是积极的促进政策。妇女就业率的提高使得妇女的职业工作和家庭护理工作之间越来越难以协调。如果国家不及时采取更大的支持措施，家庭护理制度将难以为继（Schneider，2006：493、514f）。

从1990年代中期开始，德国进行了职业工作与家庭护理协调问题的广泛讨论。1998年，联邦家庭部提出为承担护理家人工作的职工设立护理假的想法(Kossens，2016：23)。2006年，德国社会福利联会提出了一项更为具体的护理假期法的立法建议。在本轮护理保障改革中，家庭护理者的职业工作和家庭护理工作之间的协调性成为改革的重点内容，甚至被认为是当前德国老年与家庭政策的首要任务。《护理假期法》和《家庭护理假期法》即是国家为了平衡职业工作和家庭护理的关系，先后颁布的两部重要法律。2014年，德国又颁布了《家庭、护理与职业协调改善法》，对护理假制度进一步予以完善。

1. 家庭护理假

（1）家庭护理假的设立

2008年颁布的《护理假期法》针对不同的护理需求情形，规定了两种护理假类型。第一种情形是短期护理假。当职工家中有近亲属突然出现未能预料的护理需求状况时，职工可以立即脱离工作岗位进行护理，并利用这段假期妥善安排被护理家人的治疗及后续的必要护理服务。这一类护理假最长不超过十天，且仅适用于雇用职工在15人以上的工作单位。

第二种情形涉及的是有长期护理需要的家庭,职工完全或部分脱离工作岗位的时间最长可以达到6个月。但职工应当至少提前十个工作日向雇主说明所需的护理假期时间、是完全还是部分脱离工作岗位等事项。如果职工选择的是部分脱离工作岗位，还必须说明部分脱岗的持续时间和希望的工作时段，以方便雇主安排人替代工作。如企业有合理的紧迫原因，雇主有权拒绝职工希望的时间段或时间分配计划。职工如想提早结束假期回到工作岗位，也需要获得雇主的批准。在护理假期内，职工享有充分的解雇保护权。职工因护理家人而短期脱离工作岗位时，除非在该单位的企业协议或集体合同中规定了雇主在这种情形下必须继续支付工资，否则雇主将停发该职工工资。

由于护理假期间停发工资，许多职工无法负担没有工作收入的护理假期，且顾虑职业生活的中断会对事业发展造成不利影响，因此《护理假期法》生效后，实施效果并不理想。2010年进行的一项针对护理假制度的民意调查结果显示，接受调查的人之中，只有7%的人认为护理工作和职业工作之间可以协调良好，74%的人则认为会很差。进行家人护理的职工中，86%的人认为护理工作和职业工作之间很难协 调 (Institut für Demoskopie Allensbach, 2010:38)。护理质量中心进行的一项民意调查中，五分之三的被调查者认为6个月的护理假时间太短，43%的被调查者认为，除非国家或雇主对护理人提供经济上的帮助，否则护理假制度难以实行下去（Kossens, 2016: 26）。

（2）家庭护理假的调整

为了解决上述问题，2011年德国又制定了《家庭护理假期法》。这部法律延长了护理假的时间，对职工在护理假期间的继续工作也做了更详细的规定。护理家人的职工可以在最长不超过24个月的护理假期间内，通过减少工作时间的方式协调护理和职业之间的矛盾，但每周工作时间不得少于15个小时。减少了一半工作时间的职工可从雇主处获得正常工资的一半。如工作时间从100%减少到50%，则职工最长在24个月内可获得其工资总额的75%。护理假期之后，职工重新开始全日制工作，但其在与护理假期等长的时间内只能获得与护理假期内等同的工资。如工作时间重新从50%提高到全天，职工在最长24个月内仍只能获得总工资的75%。

《家庭护理假期法》扩大了适用范围，覆盖到所有的工作岗位和企业单位，因此雇用员工少于15人的小企业也同样适用。想要减少工作时间的职工首先要与雇主进行协商，签订护理假协议。此外职工和雇主还应签订家庭护理假保险协议，以防护理假期内职工无法提供适当劳动造成的损失。

《家庭护理法假期法》颁布后，不少批评意见称，这部法律对职业生活和家庭护理的协调难以发挥明显作用。有观点认为，家庭护理假给雇主增加了经济负担，而且手续繁琐，令不少企业望而却步，导致雇主更倾向于采用非全日制用工而非职工护理假（Lehmann, 2012:6）。国家如果不想让护理假制度流于形式，就必须承担起制度的财政支持责任，以税收为职工提供工资替代待遇。另一种常见的观点是，家庭护理假制度偏向于从事全日制工作且收入状况良好的职员，但承担家庭护理工作的更多是年龄已接近职业生涯终点的劳动者，对这些劳动者来说，该制度的可利用性并不高，因为他们由于年龄的原因，在护理假期之后很难再回到工作岗位上来。

基于上述原因，2014年，德国通过制定《家庭、护理与职业协调改善法》，对《护理假期法》和《家庭护理假期法》的一些内容进行了修改：（1）扩大了“近亲属”的范围。《护理假期法》规定，“近亲属”包括祖父母、父母、配偶的父母、配偶、兄弟姐妹、子女、养子女、继子女、孙子女等。法律修改后，继父母、继兄弟姐妹和生活伴侣也被包括了进来；（2）护理假期增加了一种新情形。当近亲属疾病恶化已至晚期，仅剩数周或数月生存预期时，职工可以完全或部分脱离工作。这种情形下的护理假最高不超过3个月；（3）护理假期间职工的生活保障得到了加强。因脱离岗位而没有工资收入的职工可以向联邦家庭与社会事务处申请无息贷款。贷款额约为原净工资的一半，按月发放。贷款应在脱离工作岗位后48个月内归还，归还期开始于脱岗结束的当月。

这次法律修改对家庭护理制度的基本结构产生了明显影响，职工获得了减少工作时间期的法定请求权。然而该项请求权仅适用于雇用人数在25人以上的工作单位，因此仍有约750万职工无法享受到该项权利。对职工的解雇保护也进行了一定限制，特殊解雇保护开始于因护理而脱离工作岗位的通知，但并没有规定最长通知期限。职工可以在开始休护理假前一段较长的时间通知雇主并根据《护理假期法》第5条启动特殊解雇保护程序。

2.家庭护理者的社会保障

《护理假期法》中对从事家庭护理的职工的社会保险缴费问题进行了规定。失业保险将护理假期计入保险期间，缴费由护理保险经办机构承担。护理保险基金也为医疗保险和护理保险提供缴费补贴，数额为医疗保险和护理保险的最低缴费额。如果居家护理时间每周在14个小时以上，且被护理人可从护理保险获得护理待遇，则无法从事职业工作的护理者仍然需要履行养老保险的缴费义务。《护理加强法（二）》进强化了家庭护理者的养老和失业保险保护，规定其养老保险缴费升值25%。

《家庭、护理与职业协调改善法》在《护理假期法》中增加了护理补助费的规定。《护理假期法》第2条规定，职工为了准备护理事项，可以脱离工作岗位最长不超过10天，这期间内没有工资。修改后的第2条第3款第2项规定，职工在10天的脱离工作期中，可以从护理保险经办机构获得护理补助费。护理补助费的数额为净工资的90%左右。联邦政府为此每年需向护理保险基金支付约1亿欧元的补贴。

然而法律的频繁修改对家庭护理假制度的推广并未带来显著的促进效果。对于承担护理工作的职工来说，虽然在时间支配上更为灵活，但护理和就业的双重压力及收入的明显损失仍然存在，负担并未能够切实减轻。目前家庭护理假的使用率仍然较低，制度基本处于“空转”状态。随着青年人口比例的下降和妇女就业率的提高，家庭成员的护理意愿未来可能会进一步降低。

（四）机构护理的改善

由于居家护理优先原则的适用，低等级的老年护理工作通常由家庭成员或其他非专业护理工作人员承担，当老年人自理能力下降到相当程度，护理等级越来越高时，专业护理人员和护理机构才会成为主要的选择。因此，德国护理机构接收的主要是护理等级高的老年人，如重度老年痴呆症患者、85岁以上的高龄老人和孤独老人等。随着老龄化程度的加深，在护理机构中生活的老年人比例逐渐上升，德国护理机构的床位数量也呈上升趋势。

尽管有对护理机构的各种监管措施，机构护理中对老年人的漠视、虐待甚至暴力行为仍时有发生。这些情况有的是护理人员的个人所为，有的则是由于护理机构的系统性缺陷导致。为了有效规制护理机构，德国于2001年制定了《护理机构法》（Heimgesetz）①BGBl.I S.2970.。2006年，由于联邦与州之间立法权限的调整，公法性质的护理机构规范的立法权由联邦转移到了州一级，《护理机构法》中私法性质的规定则由2009年生效的《居住与照料合同法》（Wohnund Betreuungsvertragsgestz）②BGBl.I S.2319.所替代。

《居住与照料合同法》是一部消费者权益保护法性质的法律，其立法目的是强化在护理机构中接受照料的老年人的合法权利，规制护理需求者与护理机构签订的居住与照料合同的缔结与履行。由于在现实中存在大量对老年人不利的照料护理合同，《居住与照料合同法》加强了对合同内容的规定，其主要内容包括：消费者在缔结合同前对费用和给付信息的知情权；合同的书面形式及期限；对合同内容范围的要求；适当的费用支付和对提高费用的限制；根据护理需要调整合同的义务；消费者的合同解除保护与护理机构的合同解除限制；协议无效的情形。

老年人权益机构和地方消费者保护中心有向咨询护理合同问题的老年人提供建议的义务。为了切实改善老年人与残疾人在机构中的护理状况，联邦家庭部还开展了一个为期两年的“更高水平的消费者保护 — 老年人与残疾人的新居住形式”项目。

德国还存在一种介于机构护理和居家护理之间的非正式的老年人居住照料服务，但目前对这种服务方式并无专门的法律规定。在德国，85岁以上的老年人中，85%仍居住在自己的住宅里。居住在普通住宅中的老年人可以与护理服务者或住宅管理者签订长期的基础照料协议，或者在福利机构的参与下以互助合作形式组织起来。这种照料方式可以较好地满足老年人对自主生活的要求，尽量避免被送入老年护理机构。

（五）护理专业队伍的建设

专业护理人员的缺乏也是老年护理的一大问题。专业老年护理指的是在机构或组织中由专业护理人员对老年人进行的护理和照料，包括医院护理、养老院护理及某些在社区和家庭中进行的专业护理等。根据德国法律的规定，护理机构中接受过三年职业教育的专业护理人员应达到50%的比例。然而由于护理工作给人造成的身体与精神上的压力，以及职业现状造成的挫败感，护理工作人员的职业停留期通常较短，许多护理机构达不到这个比例。

随着老龄化现象的日益严峻，越来越多的高龄老年人需要靠专业护理保证其生活质量。2013年，德国境内有1.3万家老年护理院，床位达到90万张①Statistisches Bundesamt, Pflegestatistik 2013, https://www.destatis.de/DE/Publikationen/Thematisch/Gesundheit/Pflege/LaenderAmbulantePflegedienste5224101159004.html.。预计至2020年，护理需求者的数目将达到290万人②Statistisches Bundesamt, Demografischer Wandel in Deutschland, 2010, https://www.destatis.de/DE/Publikationen/Thematisch/Bevoelkerung/DemografischerWandel/BevoelkerungsHaushaltsentwicklung.html.。这对老年护理队伍的建设提出了更高的要求，专业护理人员的紧缺和专业素质的提升成为国家必须予以重视和解决的问题。

1.老年护理职业教育的规范化

德国最早的老年护理职业教育出现在1958年。从1969年开始，各州纷纷制定老年护理专业规范，至2003年时共有17部地方老年护理职业教育法规。自1990年代德国正式设立护理专业后，老年护理的专业化成为发展方向。为了在全国范围内保证统一的专业教育水平，提高护理职业吸引力，联邦于2000年制定了《老年护理职业法》（Gesetz über die Berufe in der Altenpflege）③BGB1. I S.1513.。《老年护理职业法》于2003年8月正式生效，这是德国第一部适用于全国范围的老年护理教育法律。该部法律中规定了老年护理职业的框架条件、职业教育的内容以及获得从业资格的条件等。职业教育与考试的细节性内容规定在《老年护理员职业教育与考试规 定》（Ausbildungs- und Prüfungsverordnung für den Beruf der Altenpflegerin und des Altenpflegers）中。

接受老年护理职业教育的门槛是：完成中学教育，或者已接受至少两年相关职业教育。老年护理专业教育通常为期3年，学习者要接受2100个课时的理论和实践课教育以及2500个小时的实习，通过国家考试并经过申请，才可获得“老年护理员”的称号。2013年3月生效的《老年护理职业教育和继续教育加强法》规定了从劳动促进机构获得护理职业教育资助的可能性。老年护理学校是老年护理职业教育的执行机构，承担理论与实践课程的教学工作。此外，国家还为特殊的护理工作内容如卫生与质量管理、老年护理学校课程管理、老年居住与养老院管理等提供继续教育机会。

2009年，《社会法典》第三编（就业促进）中将老年护理教育加入了职业教育一类，就业促进法为接受护理职业教育的人提供各种资助。老年护理员也被列入了联邦劳动介绍机构的帮助名单里。

2.护理职业教育的整合

2012年12月，由联邦家庭部牵头，劳动部、健康部和教育科研部参与，德国政府启动了首个全国范围内的“老年护理教育与培训战役”，以促进老年护理领域的职业教育和培训，提升老年护理职业的吸引力为目标。该项目为期三年，战役参与方制定了10个行动领域的目标。项目完成后，鉴于对护理专业人员的需求将继续上升，为了让护理专业队伍更好地适应新形势的变化，德国决定改革护理职业教育，以进一步提高护理职业教育质量和职业上升空间。2015年，《护理职业法》（Pflegeberufegesetz）①BGBl. I S. 2581.的立法工作启动。根据专业侧重的不同，老年人护理教育和医疗护理教育以往分别规定在老年护理法和医疗护理法中，新的《护理职业法》将其集合在一起统一进行规定。新的护理职业教育扩大到了护理工作的所有领域，并简化了在各个护理领域之间的转换，开放了新的进入和上升渠道。除了护理职业教育外，还新引入了高中护理职业教育。

《护理职业法》于2017年7月部分生效。为了让护理学校和职业教育机构有充分的时间适应新的规定，调整课程设置，2020年将是正式根据《护理职业法》进行护理职业教育的第一年。

五、老年居住促进

社会老龄化对国家的城市建设和居住政策提出了新的要求。根据德国老年救助管理委员会（KDA）2011年的一个名为“老年住宅”的研究，仅有5.2%的65岁以上老人的住所是宜居的。德国重建信用银行（KFW）2014年的研究表明，仅有1.7%的住所适宜老年人居住。

德国现阶段老年居住政策的核心目标是：让老年人能够尽可能地在自己的住所中自主生活。为了达到这个目标，联邦和各州开始根据老年人的需求特点对城市进行宜居改造，强化城市和社区的居住和保障功能，采取各种措施促进公共场所、建筑以及居住环境的无障碍化和一体化。

老年居住促进措施主要以联邦和州的各种城市建设促进项目的形式进行，如“社会福利城市”、“东西德城市改造”、“更小的城市与社区”项目等。其中“社会福利城市”是社会一体化促进的核心项目。联邦政府每年对城市建设促进项目的财政支持达到7亿欧元，从2017年开始又增加了3亿欧元。

德国重建信用银行的项目“宜居改造”自2009年实施以来，已经对25万个居所进行了改造。联邦家庭部也开展了各种老年居住促进项目，如“共同居住，自主生活”项目旨在促进老年人在公共住宅中的居住生活。家庭部还致力于促进在居住区中设立老年护理机构，以为老年院中的老人提供更好的居住环境和参与社会生活的条件。

六、德国老年福利制度的启示

德国老年福利政策的演变充分反映出，人口状况的变化对立法者、中央与地方政府、福利机构、经济发展和公民社会都在不断提出新的要求。从老年救济、老年护理到老年促进，德国老年福利制度的发展与该国现代社会保障制度的发展理念和发展方向是一致的，那就是以老年人权益保障作为老年福利政策的指导原则，从消极的个人生存保障发展到积极的整体生活促进，强调所有社会成员有尊严的个人生活和活跃的社会参与。虽然在护理保险的建立中，由于对企业劳动力成本负担的顾虑影响到了护理待遇水平的充分满足，但是从各种法律、政策、项目、报告等的描述中可以看出，德国的整体制度设计从未以促进老年产业作为老年政策的发展动力，从未以经济发展动机替换社会政策的内在价值要求。

德国老年福利制度的内容和结构也充分体现出，老年福利制度是一个由各种制度和措施构成的复杂结合体：制度内容包括老年生活保障（养老保险、老年救助）、老年医疗与护理保障（护理保险、医疗保险、护理与医疗服务）、老年医疗与护理基础设施建设（护理与医疗机构、居住与社区建设）、老年促进（自主生活和社会参与措施）、就业政策（老年就业）、教育政策（老年护理职业教育）、家庭政策（家庭照料）等；待遇种类繁多（养老金、护理保险待遇、医疗保险待遇、社会救助待遇等）；资金来源多样（国家财政、社会保险缴费、社会慈善捐赠等）；涉及医疗卫生、社会保障、社会服务等多个政府部门的工作领域；有大量私法性质的社会组织和服务主体参与。

以上内容和结构的表述也基本适用于我国的老年福利制度。作为复合型制度，老年福利制度需要社会保障、公共服务、社会管理、教育培训等相关制度的整体构建与合理衔接。老年福利保障法律体系同样是一个多层次复合型法律体系框架，通常主要是以医疗卫生法和社会福利法规范服务体系、以社会保险法、社会救助法和社会福利法提供资金保障、以商业保险法和非营利组织法规制社会参与力量。我国在进行老年福利制度建设时，应充分重视制度的一体化建设要求，防止由于制度碎片化而导致的运行不畅和整合困难。当前医疗领域的改革动向可以作为老年福利制度建设的镜鉴。