超滤治疗是心衰患者容量管理的重要手段

潘锋

由中国医师协会、中国医师协会心力衰竭专业委员会等联合主办的“2018中国国际心力衰竭大会（CIHFC）暨中国医师协会心力衰竭专业委员会年会”2018年3月16日至17日在北京举行，本届大会的主题是“心时代的融合之路”。大会共设立41个专题论坛、200多个论题，内容涵盖心力衰竭、心血管急重症等多个主题。

中华医学会心血管病分会心力衰竭学组委员、中国医师协会心力衰竭专业委员会委员、中国人民解放军总医院心血管内科董蔚教授在接受记者采访时表示，心功能失代偿是导致心力衰竭患者经常反复入院治疗的主要原因，其巨大的社会和经济负担使心衰成为严重的全球性健康问题之一。超滤治疗可控性地纠正急性心衰水钠潴留，是缓解心衰症状的有效方法，但临床应用中仍有许多问题有待解决。

心衰患者越来越多

董蔚教授首先介绍说，心力衰竭全球患病率约为2%，美国等西方国家的患病率约为1.9%。由于中国人口众多，基数大，尽管中国的患病率为1.3%，但现有患病人数据估测也超过1000万人，已成为世界上心衰人群最大的国家。研究显示，近二三十年来，引起心力衰竭的主要原因已经从风湿性瓣膜病转为冠心病等缺血性心脏病。心力衰竭的主要合并症构成也发生了明显变化，风湿性瓣膜病所占比例逐年下降，高血压、冠心病和慢性肾病已成为主要合并症。感染仍是心力衰竭发作的首要诱因，占45.9%，其次为劳累和应激反应，占26.0%，此外还有心肌缺血（23.1%）。

董蔚教授说，2015年，著名心血管专家Eugene Braunwald在《柳叶刀》杂志上发表了一篇题为《针对心衰的战争》的文章，指出目前许多65岁以上的心血管病患者最常见的诊断就是心力衰竭，而大多数心力衰竭的预后并不比癌症好。世界范围内的统计数据显示，2002年～2012年急性心肌梗死的治疗预后得到改善，但同时心肌梗死后存活下来的病人越来越多，心衰的发生率自2002年以来也呈逐渐增加趋势。

药物治疗仍是心衰的主要治疗手段，在药物治疗方面，住院患者利尿剂的使用率变化不明显。血管紧张素受体拮抗剂、醛固酮受体拮抗剂、β受体阻滞剂使用率明显上升，分别为24.6%、55.0%和50.6%。由于受到多个临床试验研究结果的影响，地高辛的使用率为26.1%，呈下降趋势。近年来通过指南的学习和推广以及规范化诊疗技术的开展，符合指南的心衰的标准药物治疗正在被逐渐接受和实施，但至今心衰治疗的结局并不十分理想。2018年3月发表的一项最新的荟萃分析研究显示，使用利尿剂，超滤、血管扩张药物，正性肌力药物，醛固酮受体拮抗剂等措施治疗急性心衰，都没有得到临床最希望的“心衰死亡率下降”的阳性结果，两个针对醛固酮受体拮抗剂治疗急性心衰的研究得到的也都是阴性结果，而超滤治疗也仅仅得到了减少心衰患者再住院率的结果，提示心衰治疗仍需探索更有效的治疗手段。

利尿剂有利有弊

董蔚教授强调指出，急性心衰患者最突出的问题就是液体潴留，液体潴留在心衰进展中发挥核心作用，而且与肾功能恶化和死亡风险增加负相关，是心衰患者住院的主要原因。液体潴留临床可以表现为肺充血、全身水肿等，但许多急性失代偿心衰患者经过治疗出院时体重并没有下降，仍有充血表现，因此导致患者3个月再入院率很高，达到24%～31%。因此，缓解充血是临床治疗心力衰竭的重要靶标，通过清除血管内和血管外多余液体可减少患者体内的液体潴留，并可避免进一步神经内分泌系统激活以及肾功能恶化。

董蔚教授介绍，2009年《Circ Heart Fail》曾发表文章称，利尿剂是一把“双刃剑”，使用利尿剂有利有弊。利尿剂治疗的有利作用是增加尿量，减少液体总量，缓解临床症状，因此是必须使用的。在2016年ESC《指南》中对利尿剂仍作为Ⅰ类推荐，在中国所有心衰治疗指南和其他国际指南中都指出，如果患者有急性心衰症状，使用利尿剂特别是襻利尿剂有利于症状的緩解。一项临床注册研究显示，全球不同国家心衰住院患者利尿剂使用率为76.3%～92%，其中美国最高为92%，日本最低为76.3%，总体上全球心衰治疗使用利尿剂的比率比较高。判断心衰患者是否对利尿剂有反应的指标包括：每40毫克呋塞米（或等剂量其他利尿剂）丢失的体重，住院期间每毫克襻利尿剂（40 mg呋塞米或等剂量）丢失的净液体量，尿钠与尿呋塞米比值表示的对呋塞米的尿钠排泄反应，可以用来帮助临床判断利尿剂使用量是否合理。

利尿剂治疗的不良作用包括：直接激活RAAS系统，增加心肌醛固酮摄取，钾离子、钙离子等丢失，电解质紊乱，造成继发心肌细胞钙丢失；间接降低心排量，增加血管阻抗，降低肾小球滤过率和尿钠排泌，与致残率和病死率增加相关。有研究显示，利尿剂用量越高的人群，预后也是越差的；同时，临床发现利尿剂并不能完全充分解决心衰患者的液体潴留问题，患者从入院到出院体重下降不明显。董蔚教授说，这种利尿剂不能缓解心衰症状的现象被称作利尿剂抵抗，比较广泛采用的定义是尽管充分并逐渐加大利尿剂用量至呋塞米80 mg/d以上剂量，仍有持续水肿。其他还有钠排除量小于滤出负荷的0.2%；每日2次口服160 mg呋塞米，72小时内仍不能排出至少90 mmol的钠。襻利尿剂抵抗的病理生理学机制比较复杂。如胃肠道的淤血会减少口服襻利尿剂的吸收；患者白蛋白低，蛋白结合减少；由于心衰灌注不好导致肾血流减少，激活RAAS系统会造成肾脏滤过降低以及转运蛋白代谢异常等都会影响到襻利尿剂的反应，出现利尿剂抵抗。

董蔚教授说，超滤治疗近年来在我国多家医院相继开展，一是部分心衰病人出现利尿剂抵抗，再使用利尿剂也无法很好地解决其液体潴流的，临床上必须要通过超滤治疗来缓解症状；二是超滤治疗的设备相对比较简单，对于技术和环境要求相对较低。

超滤有助管理心衰容量

董蔚教授介绍说，利尿剂存在的许多问题促使人们开始探索新的利尿剂补充替代疗法，采用血液超滤机械性脱水纠正液体潴留开始逐渐步入临床。早在20世纪80年代，就有学者开始将超滤用于心衰患者的治疗。超滤治疗用于心衰治疗获得了多个指南推荐，《中国心衰指南2014》也认为，超滤治疗对急性心衰是有益的，但并非常规应用手段。当出现下列情况之一时，临床可以考虑使用超滤治疗心衰，一是高容量负荷，如严重的外周水肿或肺水肿且有利尿剂抵抗；二是低钠血症，血钠低于110 mmol/L且有相应的临床症状，如神志障碍、肌张力减退、腱反应减弱或消失、呕吐以及肺水肿等。

一项纳入多个研究的荟萃研究分析了超滤治疗在心衰治疗方面的优势。在体重变化方面，超滤治疗优于药物治疗，能够引起体重的下降；在清除液体量方面，超滤治疗优于药物治疗；对肌酐的影响，超滤治疗基本等同药物治疗；对于再住院率的影响，超滤治疗可以减少患者再住院率；对于死亡率的影响，超滤治疗基本等同药物治疗，没有带来患者的获益。

2015年有学者将襻利尿剂和超滤治疗进行了比较，发现襻利尿剂清除水钠不可预见，产生利尿剂抵抗，低钾血症和低镁血症的风险；缓解症状不充分，持续充血，不能降低血钠水平；心衰恶化，出院后死亡率增加，再入院率增加。超滤治疗清除水钠可预见；由于肾脏水肿的减轻和胃肠道淤血的减轻，恢复了利尿剂反应性；电解质无变化，特别是钾和镁；水的清除要大于钠的清除，减轻充血更有效，与襻利尿剂相比，心衰事件更少；肾小球滤过率提高，有效改善临床结局。超滤治疗与利尿剂比较，对钠钾镁的影响，尿钠超滤治疗组明显好于利尿剂组；对尿钾和尿镁没有大的影响。

超滤治疗的优点是机器小，不会造成电解质和酸碱平衡紊乱。与传统的CRRT设备相比，超滤脱水装置从血浆滤出的是水和低分子量溶质，对电解质浓度无影响，清除钠的能力优于利尿剂。对神经内分泌系统无激活，不影响肾功能。血流速度低，血室容量小，对血流动力学影响小，无需透析液，由医生决定超滤的速度和超滤的总量，治疗心力衰竭安全有效。

董蔚教授特别强调了保证超滤治疗安全的重要性。超滤速度太快可能引起低血压，如收缩压低于90 mmHg或比基线血压下降大于30 mmHg应降低超滤量，必要时补充NS或胶体液；若持续20分钟后仍有低血压，应中止超滤治疗。因使用肝素抗凝，有引起出血的风险，因此在超滤治疗前应评估出血风险；检测APTT，保持在65至85秒；如有严重出血事件，应暂时停用肝素，并按标准方法给予鱼精蛋白中和肝素，采取止血措施，必要时输血。超滤治疗是一种有创治疗，有可能出现血管穿刺有关的并发症，如局部出血或血肿、感染、静脉血栓形成等。此外管路或滤器内凝血、滤器破膜漏血等问题也需要关注。

中国心衰诊治研究收获良多

大会主席、中国医师协会心力衰竭专业委员会主任委员、中国医学科学院阜外医院心力衰竭中心主任张健教授在“心力衰竭的中国实践”主题报告中，总结了近年来中国心衰领域相关指南与共识的发布情况，以及2014年中国心衰诊断和治疗指南推荐的急性心衰处理流程和慢性射血分数降低的心衰患者的药物治疗流程。对于心衰的非药物治疗措施，张健教授认为，肾交感神经去除术在心衰患者中安全有效，或可改善心衰患者的心脏功能及生活质量，早期心衰患者接受肾交感神经去除术受益更明显。对于成人终末期心衰患者，可应用体外膜肺氧合（ECMO）。

张健教授还介绍了我国心衰临床研究开展情况，包括护理团队有关心衰管理的临床研究，多项中药临床研究，参与国际新药临床研究如SHIFT、ACEND-HF等。近年来，中国科学家不仅参加国际多中心新药研究，而且在自主创新药物研发上有了零的突破，如纽兰格林三期药物研究，并在2018年ACC会议上做了报告。我国自主知识产权的左心辅助装置已经率先由胡盛寿院士团队应用在晚期心衰和心原性休克的救治当中，取得了可喜的成果。张健教授指出，在健全中国心衰平台的基础上，中国医师协会心力衰竭专业委员会将继续组织开展多中心临床研究，为心衰指南提供循证医学证据；发扬国本，推广中药研究；积极推行院外心衰患者的远程管理；进行心衰质控管理及大数据平台建设，包括慢性心衰长期管理研究及评价等。

国家心血管病中心副主任、中国医学科学院阜外医院副院长郑哲教授在“心衰的外科治疗”的主题报告中强调，心衰外科治疗首先是积极的病因治疗，进行功能和解剖矫治，介入技术的发展为重症心衰患者的干预提供了可能。心室辅助装置的问世为心衰外科提供了新的选择和重要保障；心脏移植是心衰可靠的终末治疗手段。

郑哲教授还介绍到，近年来国内外更新发表的心衰指南均不断强化冠脉旁路移植术、瓣膜性心脏病介入治疗、瓣膜性心脏病介入治疗和左心室辅助装置等心衰相关的外科治疗内容。在冠脉旁路移植术方面，2016 ESC指南推荐，如心衰合并心绞痛患者抗心绞痛治疗后仍有症状，建议行冠脉血运重建术。STICH研究最新的10年随访结果显示，对于缺血性心衰患者，CABG合并药物治疗相比单纯药物治疗可显著降低患者全因死亡率，肯定了CABG的远期获益。

在瓣膜性心脏病介入治疗方面，2016ESC指南推荐，对于严重主动脉瓣狭窄患者，经心脏团队评估不适合外科手术且预期寿命>1年的患者，建议行经导管主动脉瓣置入术（TAVI）（Ⅰ，B）；对于严重主动脉瓣狭窄中的高危患者，虽适合外科手术但心脏团队专家基于患者个体危险性及主动脉瓣解剖特点支持行TAVI的，应考虑行TAVI（Ⅱa，A）。我国也开展了介入主动脉瓣置入技术的临床应用，截至2017年11月，全国累计开展了215例经心尖J-Valve主动脉瓣植入术，其中阜外医院完成40例。

在左心室辅助装置方面，2016 ESC指南推荐，射血分数降低的终末期心衰患者，最佳药物治疗和器械治疗仍不能改善，并计划行心脏移植，应考虑行左心室辅助治疗作为过渡治疗（Ⅱa，C）；对于射血分数降低的终末期心衰患者，最佳药物治疗和器械治疗仍不改善，且不适合心脏移植，应考虑行左心室辅助治疗（Ⅱa，B）。目前我国心室辅助装置已进入临床注册评价阶段。此外，ECMO也在临床得到应用，中国医学科学院阜外医院主要将ECMO运用于围术期心功能辅助，自2005至2015年，共完成264例患者，脱机生产率为61.4%。郑哲教授指出，心脏移植是终末期心衰的最终救治手段。我国自2004年起開展中国心脏移植注册登记，截至2017年共计2472例。阜外医院成人心脏移植患者术后1年、3年、5年、10年生存率分别为94%、91%、88%和78%，明显高于国际水平。

中国国际心力衰竭大会是当前在国内召开的规模最大、内容最丰富、参会人数最多的国际心力衰竭专业学术大会。目前为止，已有来自各地的专家、学者以及医师代表6000多人次参加大会。大会对帮助我国发展心力衰竭防治工作，增进国际交流合作，对中国乃至世界心力衰竭领域做出了重大贡献。与会领导和嘉宾对大会及中国医师协会心力衰竭专业委员会寄予期望：一是团结国内核心力量，积极推进中国心衰预防、诊疗、院外患者管理三位一体的组织架构建设；二是在强调骨干培训和进修的同时，加强对基层医生的继续教育和知识更新，推动成熟技术和治疗理念的推广使用；三是希望中国国际心力衰竭大会能立足国内、放眼世界，努力成为国内顶尖、国际一流的心衰品牌学术交流平台。

专家简介

董蔚，女，教授，中国人民解放军总医院心血管内科主任医师。现任中华医学会心血管病分会心力衰竭学组委员、中国医师协会心衰专业委员会委员、全军心血管专业委员会秘书长、北京市药理学会心血管专业委员。擅长急慢性心力衰竭、心肌病、高血压、高脂血症的诊治，在应用心脏核磁诊断心肌病及心力衰竭病因方面有独到见解，擅长心血管科用药的精准治疗。