高敏感肌钙蛋白I在诊断急性心肌梗死中的临床诊断界值分析

赵艳华 曾令恒 何思杰 潘开拓 汤敏娟 王爱兰 何锋荣

南方医科大学南海医院检验医学科，广东佛山 528244

急 性 心 肌 梗 死（acute myocardial infarction，AMI）是目前死亡率和致残率均较高的的重要心血管疾病，AMI的早期诊断和有效治疗对降低并发症、提高生存率以及改善预后均有着非常重要的作用[1]。在2012年欧洲心脏病年会会议上颁布的《心肌梗死全球统一定义（第三版）》将AMI的诊断标准进行了重新的修订，将肌钙蛋白水平上升高于健康人群参考区间上限的第99百分位作为重要的诊断依据[2]。高敏感肌钙蛋白I（high-sensitive cardiac troponin I，hs-cTnI）为检测肌钙蛋白I高度敏感的检测方法，hs-cTnI的定义为在参考人群中第99百分位值处的变异系数（CV）应≤10%且低于第99百分位值的检出率超过50%[3]。为探讨hs-cTnI在AMI诊断中的临床价值及评价其诊断界值，我们回顾性分析具有胸痛、胸闷等心梗临床表现的患者在6h内hs-cTnI的检测结果，根据最终临床诊断将其分为AMI组与非AMI组，比较两组检测结果的中位数，绘制ROC曲线分析hs-cTnI的临床诊断界值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾分析我院2015年1～12月间高敏感肌钙蛋白I检测结果，共918例，其中男545例，女373例，年龄16～102岁。结合病历资料，根据WHO心肌梗死诊断标准[4]将其分为两组：AMI组和非AMI组，其中AMI组共234例，非AMI组共684例。

表2 hs-cTnI临床诊断界值的性能指标情况

1.2 仪器与试剂

所使用的仪器是德国Siemens Centaur XP免疫化学发光分析仪，所有的试剂、校准品均由德国Siemens提供，质控品由美国Bio-Rad公司提供。

1.3 方法

标本的采集与检测：具有胸痛、胸闷临床表现的患者在6h内采集静脉血液标本，并及时送检在1h内分离血清上机检测hs-cTnI，结合临床诊断将hs-cTnI检测结果分为AMI组和非AMI组，利用SPSS软件绘制ROC曲线，建立hs-cTnI临床诊断界值并对诊断界值的诊断性能进行评估。

1.4 统计学处理

所有的检测数据均使用IBM SPSS 20.0版软件进行统计分析。统计计量资料使用中位数（25%～75%）表示，组间比较使用非参数检验。绘制ROC曲线，建立并分析hs-cTnI的临床诊断界值。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 统计分析结果

AMI组与非AMI病例组间hs-cTnI的检测结果差异均有统计学意义（P＜0.01），具体结果见表1。

表1 AMI组与非AMI组的hs-cTnI检测结果的中位数及差异性比较

2.2 绘制ROC曲线

利用IBM SPSS Statistics 20.0软件绘制ROC曲线，如图1。

2.3 确定临床诊断界值

将敏感性加特异性为最大值时的分界值作为hs-cTnI的最佳临床诊断界值。hs-cTnI最佳的临床诊断界值为0.906ng/mL，其诊断的性能指标的具体情况见表2。

图1 hs-cTnI诊断AMI的ROC曲线

3 讨论

AMI的发生主要是由于冠状动脉内不稳定的粥样硬化斑块形成后、在一定条件下破裂或剥落后所导致的冠状动脉血管出血、血栓形成或斑块直接堵塞血管导致心脏局部区域血氧供应不足，最终导致心肌组织的损伤和坏死[5]。传统的酶学指标曾经是辅助诊断AMI的重要依据，但由于此类标志物临床诊断的敏感度、特异性均不够理想，目前除了CK-MB质量检测外，其它血清酶学的指标已逐渐被临床淘汰[6]。理想的心肌损伤标志物应该具有较高的诊断敏感性和特异性，心肌细胞损伤坏死后出现早、组织的特异性高、升高幅度大、升高持续时间长、检测方法的敏感度和特异性均较好等特点。美国临床生化科学院（NACB）发布的心脏生化标志物应用指南建议在AMI诊断中应该使用两种类型反映心肌损伤的标志物：第一种为早期标志物（症状出现后6h内便有明显增高），目前应用最广泛的是Myo，但其对心肌特异性不高，常用于AMI早期的排除诊断；第二种是确定性标志物（症状发生后在6h内便可以出现升高并且持续时间长，对心肌组织具有较高的敏感性和特异性），如肌钙蛋白（cTn），cTn在心肌损伤发生后出现的时间较早，一般在4～12h内便可以异常升高，其持续升高的时间可长达10d，是目前临床上诊断心肌组织损伤重要的标志物[7]。

心肌肌钙蛋白（cTn）是心肌收缩的调节蛋白，主要由cTnI、cTnT和cTnC三个亚基所组成，正常情况下cTn在血液当中的浓度极低，当心肌细胞损伤后它能迅速地释放进入血液当中，使到血液中cTn的浓度水平快速增高，因此它们对心肌坏死具有高度的敏感性[8]。近年来，随着检测技术的不断改进，高敏感检测cTnI方法（hs-cTnI）的出现，cTnI检测的灵敏度大大提高，使得早期发现极微小的心肌损伤成为可能，这更有助于早期诊断ACS、为合理筛查心血管事件高危患者、优化临床治疗以及预后评估提供了条件[9]。hs-cTnI的定义为在参考人群中第99百分位值处的变异系数（CV）应≤10%且低于第99百分位值的检出率超过50%[3]。hscTnI是目前临床上应用最为广泛的辅助诊断AMI的心脏标志物，由于其对心肌组织具有高度的敏感性和特异性，所以hs-cTnI一直被公认为是诊断AMI的金标准，hs-cTnI不但可以敏感地探测到心肌的微小损伤，也可应用于估算梗死面积的大小、监控再灌注损伤情况以及预后评估当中[10]。2012年欧洲心脏学会（ESC）和美国心脏病学会（ACC）新修订的AMI诊断标准已将肌钙蛋白作为临床诊断AMI的重要心脏标志物[11]。

本文的分析结果显示，AMI组与非AMI组hscTnI的检测结果比较有统计学差异（P＜0.01），AMI组hs-cTnI检测结果的中位数明显高于非AMI组。通过绘制ROC曲线分析，hs-cTnI最佳临床诊断界值为0.906ng/mL，ROC曲线下面积（AUC）为0.905，诊断灵敏度为76.5%，诊断特异性为88.2%。ROC曲线的AUC越接近1，其诊断准确性就越高，AUC在0.5～0.7时具有较低的准确性，AUC在0.7～0.9时具有一定的准确性，AUC大于0.9时具有较高的准确性[12]。本文分析结果显示：hscTnI的检测结果在0.906ng/mL时对AMI诊断的具有较高的准确性，以0.906ng/mL作为临床诊断界值对早期诊断和鉴别诊断AMI具有较高的临床价值。通过对hs-cTnI临床诊断界值的确立及分析可以得知：在AMI临床诊断当中，当hs-cTnI检测结果在0.040～0.906 ng/mL时，应怀疑患者有可能存在心肌组织的损伤，需要进一步完善相关的检查并定期监测hs-cTnI的升高情况，如果具有典型的临床症状而且6h内hs-cTnI的检测结果大于0.906 ng/mL，应该高度怀疑AMI，并结合心电图、CK-MB mass结果进行综合分析判断。

欧洲心脏病学会（ESC）、美国心脏病学会（ACC）以及中华医学会等国际组织在心脏标志物应用专家共识中均强调了各医院检验科需要根据ROC曲线建立诊断AMI适当的临床诊断界值[13-14]。本文建立的hs-cTnI临床诊断界值与文献报道[15]有差异，其可能原因为：第一、本文所采用的检测系统为SIEMENS Centaur XP，检测试剂为第三代高度敏感的试剂，其检测下限可达0.006 ng/mL，检测系统的差异导致检测结果存在一定的差别；第二、实际应用中存在采血以及检测时间影响，本文统计分析的是具有典型临床表现的患者6h以内采血检测hscTnI的结果，在临床症状发生后不同时间点采血的检测结果会存在一定差异；第三、纳入统计分析的人群以及分析样品数量的差异导致统计结果存在一定的差别。

综上所述，各医院以及各临床实验室根据自身的具体情况建立hs-cTnI适当的临床诊断界值，对临床早期诊断和鉴别诊断AMI有着非常重要的临床意义。