玻璃酸钠关节腔注射联合熨背散热敷治疗寒湿痹阻型膝骨性关节炎40例

★ 徐思林　杨凤云　丁楠（.江西中医药大学05级硕士研究生 南昌 330004；.江西中医药大学附属医院 南昌 330006）

膝骨性关节炎（knee osteoarthritis，KOA）是一种慢性关节疾病，以膝关节软骨退变为主要病理变化，以关节疼痛、功能障碍为主要临床表现，多发于中老年，严重者可导致功能残疾，降低生活质量。我院自2016年9月—2017年9月，采用玻璃酸钠关节腔注射联合熨背散热敷治疗寒湿痹阻型膝骨性关节炎取得满意疗效，现报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料 本研究纳入的80例观察对象均为就诊于江西中医药大学附属医院骨伤科的膝骨性关节炎患者，其中男32例，女48例，年龄50～72岁，病程6月～15年。按照就诊前后顺序随机分为观察组和对照组各40例。两组患者的性别、年龄、病程等资料经过统计学处理，无显著性差异，具有可比性。

1.2诊断标准 （1）西医诊断标准：依据《骨关节炎诊断及治疗指南》［1］的膝骨性关节炎诊断标准；根据患者的膝关节X线片，按照Kellgren_Lawrence标准［2］，把膝骨性关节炎的严重程度分为Ⅰ-Ⅳ级。（2）中医诊断标准：按照《中医骨伤科学》中的寒湿痹阻型骨性关节炎的症候诊断标准：症见关节冷痛重着，屈伸不利，疼痛逢寒加剧，遇热则减，昼轻夜重，或关节肿胀，舌淡苔白腻，脉弦紧。

1.3纳入标准 ①符合上述膝骨性关节炎中西医诊断标准；②X线Kellgren_Lawrence分级为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级；③均为单侧肢体。

1.4排除标准 ①出现药物过敏反应者；②患侧膝关节局部皮肤破损者；③治疗期间接受其他影响膝骨性关节炎症状的药物或措施。

2　方法

2.1治疗方法 对照组：予玻璃酸钠关节腔内注射治疗。取髌下内侧或外侧入路，常规消毒后注射玻璃酸钠注射液（山东博士伦福瑞达制药有限公司生产）2mL，结束后用无菌敷料覆盖。1次/周，共治疗5周。

观察组：在对照组基础上加用熨背散热敷治疗。熨背散组方：乌头、细辛、附子、羌活、川椒、桂心、川芎各30g。将上述药物装入药袋中，隔水蒸1h后热敷于患侧膝关节。每次40min，2次/d，共治疗5周。

2.2疗效评价指标 （1）疼痛指标：采取美国国家卫生研究院临床研究中心的视觉模拟评分法（VAS）。（2）功能指标：采用Lysholm’s膝关节评分［3］。（3）实验室指标：膝关节液中白细胞介素 -1β（IL-1β）和肿瘤坏死因子-α（TNF-α）水平变化。

2.3统计学方法 运用SPSS19.0统计学软件进行数据分析。分别采用t检验、χ2检验、方差分析、Ridit分析等方法处理不同的数据。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

3　结果

3.1两组VAS、Lysholm’s评分的比较 见表1。两组治疗后VAS评分均较治疗前明显降低（P＜0.05），组间比较，观察组明显低于对照组（P＜0.05）；两组治疗后Lysholm’s评分均较治疗前明显提高（P＜0.01），组间比较，观察组明显高于对照组（P＜0.01）。

表1　两组VAS、Lysholm’s评分比较（ ，n=40） 分

3.2两组膝关节液中IL-1β、TNF-α水平的比较 见表2。两组治疗后膝关节液中IL-1β、TNF-α水平均较治疗前明显降低（P＜0.05），组间比较，观察组降低幅度大于对照组（P＜0.05）。

表2　两组膝关节液IL-1β、TNF-α水平比较（ ，n=40） pg/mL

4　讨论

膝骨性关节炎是临床上较常见的关节退行性疾病，多发生在中年以后，60岁以上人群中的发病率为23%［4］。现代医学对于膝骨性关节炎的非手术治疗，目前常见治疗手段为口服非甾体类消炎药、氨基葡萄糖药物、关节腔内注射透明酸钠等，但是口服类药物有一定不良反应，尤以胃肠道损害为主。玻璃酸钠，是一种线形黏多糖，为软骨基质和关节液的主要构成部分，在运动时能够润滑关节和缓冲吸收震荡。膝骨性关节炎患者关节内玻璃酸钠成分逐渐减少，失去其原有功能，造成关节软骨的磨损和退变，产生关节疼痛和功能障碍。关节腔内注射玻璃酸钠可润滑关节，减轻关节软骨磨损，提供外源性的软骨保护，从而减轻疼痛症状和改善功能。同时，玻璃酸钠可促进蛋白多糖的合成，并与其形成聚合物，抑制软骨基质丢失和软骨细胞凋亡。

本病属中医学“痹证”“膝痹病”范畴。《素问·脉要精微论》曰：“膝者，筋之府，屈伸不能，行则偻附，筋将惫矣。”《素问·痹论》云：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”《素问·宣明五气篇》云：“五劳所伤，久视伤血，久卧伤气，久坐伤肉，久立伤骨，久行伤筋。”《中医骨伤科学》将骨性关节炎分为肝肾亏虚型、慢性劳损型、寒湿痹阻型，笔者认为临床中寒湿痹阻型较为多见，其病因病机可归纳为“本痿标痹”。中老年素体虚弱，肝血不足，肾阳亏虚，失于肝主筋、肾主骨之职能，无法濡养肢体筋骨，不荣则痛；患者体弱，腠理不固，风寒湿邪乘虚而入，侵袭人体关节，流注于膝部经脉，以致阻滞经脉，气血失和，不通则痛。本病的中医治疗分为外治法和内治法，治疗方法以舒筋活络、滋补肝肾、温经散寒为主。常用的中医外治法有热熨法、中药贴敷、中药熏洗、热敏灸法、中药离子导入、中医蜡疗等。《理瀹骈文》述：“外治之理，即内治之理，外治之药，即内治之药，所异者法耳。”说明外治法与内治法同样遵循辨证施治原则，同样能够治病减症，只是给药途径不同。现代医学研究表明，由于膝关节主要是韧带和软骨结构，血运相对较差，中药制剂外用是治疗膝骨性关节炎的常用方法，疗效显著［5-6］。

熨背散源于《备急千金方·卷十三》，原方为主治“胸背疼痛而闷”而设。药物组成：“乌头、细辛、附子、羌活、川椒、桂心各五两，川芎一两六铢。”用法：“用七味，治下筛，帛裹，微火炙令暖，以熨背上，取瘥乃止，慎生冷如常法。”方中乌头辛散苦燥，性热散寒，功善祛风除湿、散寒止痛，此药物含有多种生物碱成分，具有抗炎、镇痛之效［7］；附子辛甘热，既补火助阳，且秉性纯阳，散寒力大，散寒走窜，为散阴寒、除风湿、止痹痛之猛药，其水煎剂可抗炎，所含的乌头碱具有镇痛、局麻等功效；细辛辛散温通，芳香走窜，通彻表里上下，散寒力胜，其所含的挥发油、醇提取物具有镇痛、抗炎、抗组织胺和局麻等作用［8］；羌活辛散苦燥温通，气味雄烈，既善发散表邪，又长于祛风湿、散寒邪、通利关节而止痛，现代研究表明此药物具有抗炎镇痛效果；川椒长于温中燥湿，散寒止痛；桂心辛甘热，善补命门之火，并能引火归原，散血分阴寒而温通经脉功胜，善治风湿痹痛，其内含的桂皮油能够镇静、镇痛，水煎剂能够促进外周血循环［9］；川芎辛散温通，走而不守，为“血中之气药”，具有良好的活血行气、祛风止痛之效。诸药并举，既能散外感寒湿，又能温阳以散阴寒，共奏温经散寒、通络止痛之功。

熨背散热敷属于热熨法。热熨法是将中药或其他物质经过一定的处理和加热之后热敷于患处体表，通过药物透皮吸收作用（药物释放、穿透皮肤和被吸收的过程）以获得治疗效果。药物外敷是经皮给药，其药物透皮吸收的成效只与药物性质、皮肤状况和透皮给药系统有关，不受胃肠道环境、消化系统的影响，避免了经注射或口服等给药途径可能引起的不良反应；皮肤间层具备贮存功能，使得药物浓度曲线趋于平缓，避免了经过注射或口服等其他给药途径所出现的“峰谷”现象。经皮给药不仅局部作用显著，而且还能够经皮进入血液循环系统，发挥其作用，从而达到治疗疾病之目的，故此法相比于药物内服有一定的优势，且具有操作简便、费用低廉、疗效明确、使用安全等特点。熨法综合了药物作用和温热效应，直接予以患处药物和物理的刺激，可扩张局部毛细血管，促进药物吸收，且能改善血液和淋巴循环，加快新陈代谢，减低神经末梢兴奋性，减少炎性因子IL-1β、TNF-α等的析出，抑制炎症反应，从而减轻患者疼痛肿胀症状，改善关节功能，获得治疗效果［10］。余红英［11］运用中药热奄包外敷治疗膝骨性关节炎与对照组间VAS评分、WOMAC指数、显效率等差异均有统计学意义（P＜0.05）；陈德仁［12］运用中药热敷配合功能锻炼治疗36例膝骨性关节炎总有效率80.6%，对照组采用扶他林乳剂治疗的总有效率为42.4%。屈强等［13］采用中药热敷治疗50例膝骨性关节炎老年患者，对照组采用好及施外贴治疗，比较两组疼痛、肿胀和关节功能等情况，结果示中药热敷组疗效明显优于后者，能够有效减轻患者肿痛症状，修复和润滑受损的关节软骨。

本研究运用玻璃酸钠关节腔注射联合熨背散热敷治疗寒湿痹阻型膝骨性关节炎，能够有效减轻患者疼痛症状，降低关节液内IL-1β、TNF-α水平，改善关节功能，临床疗效优于单用玻璃酸钠关节腔注射的对照组。