BMI对卵巢储备功能正常的IVF周期结局的影响

朱加娟，方春霞

(嘉兴市妇幼保健院 生殖医学中心，浙江 嘉兴 314000)

体重问题已成为人类关注的焦点，体重异常对身体健康造成严重威胁，其中对女性不孕的影响，尤其是对接受辅助生殖技术治疗的不孕患者卵巢反应的影响逐渐引起生殖医学领域的关注。目前，体外受精—胚胎移植(in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET)作为一种助孕治疗，越来越被大众接受，如何提高其成功率也是生殖领域关注和研究的热点。控制性促排卵(controlled ovarian stimulation, COS)刺激多个卵泡发育，获得一定数量的高质量卵子是IVF周期中至关重要的一部分，对治疗结局有决定性影响。对于卵巢储备功能正常的妇女施行同一促排卵方案往往导致不同的卵巢反应性，本文观察不同的身体质量指数(Body Mass Index,BMI)对卵巢储备功能正常患者的卵巢反应性及妊娠结局有何影响。

1　对象与方法

1.1研究对象收集2015年1月—2016年12月在我院生殖中心进行常规IVF患者280例，年龄<35岁，抗苗勒氏管激素(anti mullerian hormone,AMH)>1.1ng/mL，基础窦卵泡数(antral follicle count,AFC)>10个，夫妇染色体正常；既往无复发性流产史、无盆腔内异史、无子宫畸形病史、前3月无激素类用药史；排除多囊卵巢综合征、高泌乳素血症、糖尿病、甲亢等内分泌疾病。根据BMI分级标准，将患者分为体重过低组(BMI<18.5kg/m2)、体重正常组(BMI 18.5～25.0 kg/m2)、肥胖组(BMI>25.0 kg/m2)。

1.2促排卵方案采取常规长方案，月经周期第3天或者排卵后7 d使用GnRH-a(曲普瑞林0.1mg/天，14天)行垂体降调节，达降调节标准后开始加用促性腺激素(gonadotropin,Gn)，当优势卵泡直径≥18 mm，大部分卵泡直径≥14mm，且≥18mm的卵泡占≥14mm的卵泡60%以上时，当晚注射重组人绒促性素10 000 IU，34～36 h后在阴道B超引导下穿刺取卵，实验室完成胚胎培养，取卵后3日移植，并完成移植后的各项随访工作。

1.2.1IVF—ET过程体外受精、胚胎移植及妊娠的确定等均按本中心工作常规进行。

1.2.2临床观测指标记录患者的年龄、不孕原因、不孕年限、AMH、AFC、Gn用药天数和总剂量，Gn启动日卵泡数、HCG日直径>14mm卵泡数、获卵数、可用胚胎数、优胚数、临床妊娠率、流产率。

1.3统计学处理采用SPSS19.0统计学软件，计量资料用方差分析，计数资料采用卡方检验；P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1患者一般情况根据纳入标准及体重指数将患者分成3组，3组患者的年龄、不孕年限、AMH、AFC差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 　3组患者一般情况的比较±s)

2.2患者卵巢反应性结果3组患者的Gn总剂量、HCG日直径>14mm卵泡数、获卵数、可用胚胎数、优胚数差异均有统计学意义(P<0.05)，但3组在Gn天数、Gn启动日卵泡数上组间的差异无统计学意义(P>0.05) ；见表2。

表2　患者卵巢反应性结果指标的比较

2.3患者IVF妊娠结局比较体重过低组、正常组、肥胖组的临床妊娠率分别为33.3%、47.6%、42.42%，流产率分别为10.25%、9.1%、5.9%；差异均无统计学意义(P>0.05) 。

3　讨论

本回顾性研究发现：BMI不同的3组患者Gn总剂量进行两两比较，均有差异。BMI被认为是决定生殖能力的重要的参数，Fridstr～rn等[1]提出的，BMI作为一个独立因素影响IVF结局，因为BMI升高引起体内药代动力学改变，导致促卵泡生长激素(Gn)有效浓度降低，用量增加。脂肪组织来源的瘦素在肥胖患者卵泡内浓度增高，可明显抑制FSH对颗粒细胞类固醇激素的合成刺激作用[2]，同样证实了BMI升高导致卵巢反应下降。从生殖机制来看，生殖功能的维持需要临界的脂肪储存量和足够的营养环境来维持，肥胖和低体重患者体内脂肪细胞过多或过少，都会影响外周通过脂肪细胞向甾体激素转换，扰乱下丘脑—垂体—性腺轴，使卵巢激素分泌紊乱，通过直接或间接机制导致卵子发育不良、子宫内膜的内分泌失调，影响助孕结局。

本研究中HCG日直径>14mm卵泡数、获卵数、可用胚胎数、优胚数这几项观察指标在体重过低组或体重正常组中与肥胖组中有差异，而在体重正常组与肥胖组中差异无显著性。陈子江等[3]旨出，肥胖型患者较非肥胖型患者存在更严重的内分泌代谢紊乱，肥胖加大患者胰岛素抵抗程度，与此相反，瘦型患者对外源性Gn刺激敏感，故瘦型患者获得卵子及胚胎数显著高于其他人群。超重和肥胖不育患者卵巢低反应的发病率增高，需要更大剂量的Gn才能达到足够的卵巢刺激[4]，可能与肥胖患者体表面积大而导致E2谢不足和性激素结合球蛋白(SHBG)水平下降有关[5-6]。故BMI与获卵数始终呈负相关，可作为卵巢反应不佳的预测指标。可能因为高BMI 者卵巢局部存在与慢性无排卵患者类似的胰岛素抵抗,高雄激素和高胰岛素环境，具有抗Gn 效应，影响卵泡发育，使卵子发育成熟所需的时间延长。

本研究表明IVF-ET结局在妊娠率及流产率方面并不受BMI所影响，这与部分研究认为的肥胖患者与正常体重患者相比，助孕结局没有明显差异的结果相似，对接受供卵行IVF-ET的患者进行研究，不同BMI组的患者在种植率妊娠率与流产率方面无显著差异[7]。但有部分研究却指出，肥胖患者促排卵药物使用量增加、助孕取消率增高、获卵数相对较少，妊娠率低，自然流产率增高，有学者推测这与卵母细胞质量和胚胎质量有关[8]。也有学者认为子宫内膜环境的改变可能为其原因[9]：这种子宫内膜的改变是由激素水平的改变导致的，而体内激素水平的变化又与身体脂肪体积的大小密切相关。由此可见肥胖引起的过量Gn刺激是否导致卵子质量缺陷，进而影响胚胎质量和植入能力下降还没有定论。但对即将接受IVF治疗的肥胖患者，体重控制得当，必定减少促排卵药物用量，同时获得较多的胚胎，提供更多的妊娠机会，故在助孕前应鼓励患者适当减控制体重和提高运动耐力，将可能有利于改善IVF-ET的治疗结局。