某三甲医院践行《静脉治疗护理技术操作规范》3年现状分析及管理对策

孙 怡　孟月仙　冯 蕾　朱 倩

（云南省曲靖市第一人民医院，云南 曲靖 655000）

2014年5月1日，我国首个既有先进性、又有普及性的符合国情的本土化行业标准《静脉治疗护理技术操作规范》[1]（后称《规范》）颁布并宣布实施，如今该《规范》已践行3年之久，作为一所已践行《规范》3年的三甲医院，我院在践行《规范》过程中仍存在较多问题，如钢针使用率较高，静脉留置针留置过程中会遇到穿刺失败、导管堵塞、导管内回血、静脉炎、脱管等并发症，降低了静脉留置针的留置效果和使用率[2]，同时，影响了患者的护理满意度。为了解和分析医院践行《规范》存在的主要问题，进而对静疗专业的持续改进提出建议，分别于2017年8月2日、12月18日进行了2次横断面调研，并做分析后及时采取对策，报道如下。

1　资料与方法

1.1资料收集：自制《静脉治疗技术操作规范横断面调查表》，抽调全院静脉输液治疗小组成员22人，2人一组，分11个小组，分别对2017年8月2日在院的1272例输液患者及2017年12月20日在院的1291例患者进行横断面调研，在规定时间内用文字记录和拍照方式进行资料和数据的收集。对比两个时间段住院患者数、输液患者数、钢针使用率、输液工具的选择、静脉留置针操作规范率及并发症发生率、患者健康教育知识掌握率等。

1.2提出问题，分析原因：护理部根据对策实施前（第一次调研）的1272例输液患者调研结果显示情况进行分析，讨论践行《规范》存在的主要问题及其原因，内容如下：①静脉治疗护理质控体系不健全。我院仅有护理技能操作组定期对静脉输液操作技术进行考核，未形成系统的静脉治疗督导体系，当发现问题后才进行追究责任，未将风险前移，不能充分发挥护士的能动性。②护士对《规范》知晓率低，缺乏有计划的培训。经本次调研发现，仅有32%的护士掌握《规范》的内容，大部分护士不知晓如何正确选择输液工具、静脉留置针导管的维护、静脉输液并发症的预防及处置。虽然医院已经开展了《规范》相关知识的培训，但是缺乏有计划的连续培训和临床辅导，年轻护士的经验不足和责任心欠缺是《规范》落实不到位的外源性因素。③钢针使用率过高。通过问卷发现，82%患者拒绝使用静脉留置针，担心留置针损伤血管，再加上留置针及PICC等穿刺工具费用高，无论从患者还是科室的角度均愿意选择价位较低的穿刺工具。虽然护士也希望减少患者静脉穿刺次数，但因宣教不到位，得不到患者的理解。④留置针固定不规范。本次调研发现，浅静脉留置针固定中有42例（9.9%）胶布覆盖穿刺点，50例（12%）敷贴卷边未更换，48例胶布缠绕过多（8.9%），25例（5%）肝素帽固定低于穿刺点，54例（13%）未U型固定，82例（19%）Y型口未朝外。主要是护士操作不当、责任心不强、未能及时巡视患者或发现问题；无法收取更换敷贴的费用。⑤未确定浅静脉留置针导管通畅性直接给药。《规范》要求经浅静脉留置针输注药物前宜通过输入生理盐水确定导管在静脉内。我院护士在给药前未评估留置针是否在血管内，直接连接输液器；输液不畅时直接挤压输液器，未用注射器回抽凝血块，增加了静脉输液的风险。原因主要是在开展浅静脉留置针护理操作技术培训过程中，重点对操作流程及方法进行培训，但对确定留置针导管的通畅性、静脉输液相关并发症知识培训不到位；护士经验不足，不重视静脉输液并发症的防范，对管道通畅情况不能正确评估及规范处置。⑥对患者宣教不到位。患者对静脉输液知识缺乏了解，护士对静脉输液患者进行健康教育只是简单的说教，内容上笼统、不明确。

1.3管理对策

1.3.1建立专业化静脉输液团队：采用科室推荐，自愿报名的方法，在全院抽调16名工作经验丰富、静脉穿刺技术过硬，有一定协调和处理应急问题能力的静脉治疗专科护士组成静脉输液小组，由护理部负责对小组成员的水平进行培训和考核，静脉输液小组主要负责全院静脉输液工作的规范、指导、督查及评价等工作。每个临床科室推选2名护理骨干为本科室静疗督导员，负责科室静脉治疗护理操作的培训、督查、质量分析、整改等工作。

1.3.2统一静脉留置针操作标准：参照《规范》，统一静脉留置针操作标准，制定《静脉留置针十步操作法》，对留置针操作过程中的评估、用物准备、血管选择、皮肤消毒、穿刺方法、送管手法、固定导管、冲管、封管、日常护理进行规范，修订留置针并发症预防及处理措施，规范常见输注药物的运用方法，完善外周静脉输液的风险管理及质量控制流程。

1.3.3加强护士规范化培训：在全院开展《规范》相关知识的培训，安排静脉输液小组进行入科培训，2人一组，一人负责对《规范》解读，一人按照《静脉留置针十步操作法》示范静脉留置针基本操作环节，将与患者及家属的沟通纳入培训重点内容，使患者能按时维护导管，教会患者自我评估导管的方法。同时查看科室一名护士浅静脉留置针操作过程，对存在问题进行分析，收集科室意见。

1.3.4建立静脉治疗管理3级监控体系：由护理部主导，建立医院静脉治疗质控组——静脉治疗护理技术操作指导组——科室静脉治疗督导组3级静脉治疗监控网络。由医院静脉治疗质控组配合护理部进行静脉治疗护理操作技术管理，建立一整套管理体系，将质量持续改进与工作流程有机结合。静脉治疗护理技术操作指导组分别挂点到各科室，每人负责3个科室静脉输液治疗的指导及督查，每月对分管科室督查，了解《规范》的落实情况，及时提出意见。科室静脉治疗督导组随机抽查护士操作情况，收集患者意见，统计分析科室静脉治疗护理技术操作存在问题，督促科室整改。

1.3.5开展静脉治疗护理技能训练和竞赛活动：在全院开展静脉治疗护理技能竞赛，科室选派一名护理骨干参加比赛，护理部随机在各科室抽一名护理人员参加比赛，评选出10名优秀静脉输液操作能手、5名优秀静脉治疗督导员，并将科室参加比赛人员的平均成绩及每月对科室进行静脉输液专项检查成绩、2次横断面调研成绩进行综合计算，评选出五个优秀静脉治疗科室，在全院表彰，鞭策和鼓励全院护理人员认真贯彻落实《规范》，使全院静脉治疗水平得以提升。

1.4评价方法：实施前（2017年8月2日，输液患者1272例）、实施后（2017年12月18日，输液患者1291例）进行全院静脉输液情况横断面调查。评价指标包括：①静脉输液工具选择判断：超过4 h输液以及输注腐蚀性药物使用头皮钢针判断为钢针使用错误[3]。②静脉留置针不规范操作判断：胶布覆盖穿刺点、敷贴卷边未更换、胶布缠绕过多、小夹子未夹、肝素帽低于穿刺点、Y型管未固定、Y型口未朝外、PICCU型固定、无记录时间等，凡出现上述其中任一问题均为不规范操作。③置管并发症：穿刺点发红、穿刺点渗血、留置针内有回血、堵管、外渗、静脉炎、肢体肿胀、使用敷贴皮肤过敏等，出现任一问题均为发生置管并发症。④患者健康教育知识掌握情况：询问使用外周静脉留置针的患者，在使用这些工具时，如何进行功能锻炼、导管维护频率、携带血管通路禁止做的活动有哪些，患者80%以上内容回答正确，判断健康教育知识掌握。

1.5统计学处理：采用SPSS19.0软件进行数据统计分析，计量资料以表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结　果

2.1实施前后住院患者静脉输液工具选择情况：制定管理对策后，护士根据患者实际情况正确选择输液工具，全院住院患者钢针使用率从57%下降到34%，临床静脉治疗使用的工具以留置针为主，其使用比例从42%上升到66%。见表1。

表1　实施前后住院患者静脉输液工具类型比较[n（%）]

表2　实施前后静脉留置针不规范操作对比图[n（%）]

表3　实施前后静脉留置针置管并发症对比图[n（%）]

2.2实施前后静脉留置针不规范操作情况：在静脉留置针使用率上升的情况下，护士静脉留置针不规范操作从53%下降到17%，83%管道固定、维护符合《规范》要求。见表2。

2.3实施前后静脉留置针置管并发症情况：实施前静脉留置针使用率42%，但并发症发生率达到32%，实施后留置针使用率达66%，并发症发生率下降到11%，发生者均为浅静脉留置针患者。见表3。

2.4实施前后患者静脉治疗健康宣教知晓情况：《规范》要求，护士应对患者和照顾者进行静脉治疗、导管使用及维护等相关知识的教育。结果显示，实施后患者静脉内留置针功能锻炼、导管维护频率、携带血管通路禁止做的活动等相关知识的掌握率得到大幅度提升。见表4。

表4　实施前后留置针患者静脉治疗健康宣教知晓率对比图[n（%）]

3　小　结

《规范》实施3年以来，医院组织人员对其进行解读和学习，并以《规范》要求开展静脉治疗护理技术，但通过调研发现，因医院缺乏监管措施，护士对《规范》理解、掌握及实施不到位，导致了护士静脉输液工具选择不合理、操作流程不规范、并发症发生率高、患者健康教育知晓率低。医院要贯彻落实《规范》，必须制定有针对性的管理对策，通过统一标准、健全专业化静脉输液团队、加强护士培训及督导、定期开展静脉治疗专项活动，才能改善临床静脉治疗实践，促进《规范》的普及和落实[4]，使医院静脉治疗步入标准化、规范化、专业化的发展轨道。