闭合复位经皮克氏针内固定治疗小儿不稳定肱骨髁上骨折

2018-07-12刘显信

中国骨科临床与基础研究杂志 2018年2期

刘显信

肱骨髁上骨折多发于儿童，以闭合性骨折为主。对于不稳定肱骨髁上骨折，患儿骨折断端移位明显，复位困难，如不及时有效处理，将会导致神经血管损伤、肘内翻、功能障碍等后遗症，严重影响患儿的健康成长[1-2]。近年来人们采用闭合复位经皮克氏针内固定治疗此类骨折，效果理想[3-4]。本文回顾性比较闭合复位经皮克氏针内固定和石膏外固定的疗效差异，现报道如下。

1　资料与方法

1.1　一般资料

纳入标准：①年龄4～12岁；②新鲜闭合性骨折；③经影像学检查证实为伸直型不稳定肱骨髁上骨折；④采取闭合复位联合克氏针内固定或石膏外固定；⑤随访资料完整。排除标准：①合并神经血管损伤；②开放性损伤。

2012年12月至2014年12月期间我院收治符合病例选择标准的患儿共80例，根据治疗方式的不同分为研究组（n=38）与对照组（n=42）,研究组采用闭合复位联合克氏针内固定，对照组采用闭合复位联合石膏外固定。比较两组患儿性别、年龄、致伤原因、骨折类型、Gartland分型[5]及损伤侧别，差异均无统计学意义（P＞0.05，表1），具有可比性。

表1　两组患儿一般资料比较

1.2　手术方法

采用全身麻醉，患儿取仰卧位，外展患肢，术者将局部皮肤向肘关节处牵引，待牵引位置满意后矫正移位骨折，若有骨擦音则证明牵引适度、侧方移位已得到成功矫正。之后整复前后移位，成功复位后维持患儿肘关节屈曲在100°～110°之间。

研究组采用克氏针内固定，在肱骨外髁平行于肱骨处置入2枚克氏针（直径1.5～2 mm），使其通过骨折线直达对侧骨皮质。针对极少数低位肱骨髁上骨折者，可在外侧闭合置入1枚克氏针，然后在内侧开一小切口，显露肱骨内上髁，通过内上髁置入1枚克氏针，与前1枚克氏针呈35°～40°交叉，向后呈10°，注意不可累及尺神经。将克氏针末端折弯、剪断，留置针尾于体外，无菌包扎。令肘关节屈曲90°，于前臂中立位行长臂石膏托外固定。对照组仅予长臂石膏托外固定治疗，保持肘关节屈曲度在100°～110°之间。

1.3　术后处理

研究组予长臂石膏托外固定于肘关节屈曲80°～90°位；术后1个月拆除石膏，根据患儿骨折处骨痂形成情况确定克氏针拔除时间（通常为术后5～8周）；指导患儿进行拉弹力带、抓握皮球、前臂旋前旋后练习以及患肢肌力锻炼等。对照组予石膏托固定于肘关节过度屈曲位，前臂保持在旋后位，三角巾悬吊。根据患儿恢复情况，4～6周后拆除石膏。康复锻炼内容同研究组。

1.4　观察指标

观察两组患儿住院时间和骨折愈合时间，记录医疗费用。参照Flynn标准评估两组患儿末次随访肘关节功能恢复情况[6]，比较两组肘关节功能优良率。优：携带角和伸屈肘功能丢失0°～5°；良：携带角和伸屈肘功能丢失6°～10°；可：携带角和伸屈肘功能丢失11°～15°；差：携带角和伸屈肘功能丢失15°以上。

1.5　统计学方法

采用SPSS 15.0统计软件对数据进行处理，计量资料以均数±标准差（±s）表示，两组比较采用两独立样本t检验，计数资料以例或百分率表示，比较采用χ2检验或Fisher确切概率法，P＜0.05为差异有统计学意义。

表2　两组患儿住院时间、骨折愈合时间及医疗费用对比（±s）

组别研究组对照组t值P值例数38 42住院时间/d 5.5±1.5 2.5±1.5 5.656 0.000骨折愈合时间/d 24.2±3.5 32.5±4.3 3.512 0.000医疗费用/元1 654.8±105.5 458.6±4.5 73.460 0.000

2　结果

研究组住院时间、医疗费用显著多于对照组，骨折愈合时间显著低于对照组（P＜0.05），见表2。随访时间3～6个月，平均随访时间3.6个月。末次随访时按照Flynn标准评价肘关节功能，研究组优27例、良10例、可1例，优良率97%；对照组优20例、良14例、可7例、差1例，优良率81%，两组比较差异有统计学意义（P=0.031）。典型病例见图1，2。

对照组3例患儿手法复位后骨折再移位，之后予再次复位，其中1例多次复位后仍出现骨折再移位，复位位置不理想，予切开复位克氏针内固定。患儿均未出现皮肤坏死、切口感染、骨化性肌炎、关节僵硬并发症。

3　讨论

肱骨髁上骨折是小儿常见肘部骨折，在肘部损伤中占50%～70%，发生原因可能与该年龄段儿童肘部韧带松驰及鹰嘴窝骨质脆弱有关[7-9]。手法复位联合石膏、夹板固定是治疗不稳定肱骨髁上骨折的传统方法，但易出现复位效果不佳、需多次复位，或固定失败导致复位丢失、骨折处再次移位等。本研究对照组中3例肱骨髁上骨折患儿手法复位后发生骨折再移位，主要原因是患儿依从性差，主观上对疼痛恐惧、不能配合治疗等，其中2例再次复位后采取鼓励性功能性活动康复锻炼[10]、针对性健康宣教等措施，未再出现骨折移位，后期随访骨折愈合良好；1例多次复位后骨折仍再次移位，位置不理想，予切开复位克氏针内固定手术后痊愈。

本研究中我们采用闭合复位经皮穿刺克氏针交叉固定的方法治疗38例小儿不稳定肱骨髁上骨折，疗效满意，肘关节功能优良率达97%，明显优于外固定组。我们认为该术式治疗小儿不稳定肱骨髁上骨折的优势在于创伤小、复位固定牢靠、患儿恢复快、并发症少。我们的回顾性对比分析结果也证实，闭合复位经皮克氏针内固定是治疗小儿不稳定肱骨髁上骨折的合适选择，但与石膏外固定相比，住院时间更长，医疗费用也更高，这一结论与诸多临床报道结果相似[11-12]，提示人们在选择手术方式时亦需考虑患儿家属的经济承受能力。

图1　闭合复位经皮克氏针内固定治疗肱骨髁上骨折患儿正侧位X线片（女，11岁，GartlandⅡ型左侧伸直型骨折）1A术前 1B术后1 d 1C术后6周 1D术后半年

经皮克氏针内固定术中需注意以下几点：①复位固定的时机：越早越好，最佳时机为伤后1 d内，血肿尚未形成，易于复位；如超过1 d，局部肿胀明显，手法复位困难，甚至出现张力性水疱，此时应先行石膏托制动，防止再损伤，给予活血化瘀、脱水消肿药物，待肿胀基本消退后再行手术。②尺神经损伤的预防：将肘关节屈曲至160°的牵引角度进行复位，术中肘内侧纵行小切口显露尺神经[13]，不仅最大程度地避免尺神经损伤，还使肘部软组织损伤风险降到最低。③整复固定的关键：严格遵循尺侧分离、桡侧嵌插、轻度桡偏不矫正、尺偏需矫正的原则，防止肘内翻的发生。④术后处理：应用长臂石膏托对患肢进行外固定，以有效预防儿童因天性好动所致的克氏针退针或断针风险，注意保持针孔处清洁，针尾以消毒棉垫包扎，避免针孔感染；指导家长辅助患儿进行肘关节屈伸及前臂旋转锻炼，利于松解肘部软组织粘连，避免关节强直。