肱骨近端锁定钢板治疗老年肱骨近端骨折的疗效及并发症分析

梁嘉均，陈伟明，叶 劲，吴 锋，白 波，陈玉书

肱骨近端骨折是临床常见的骨折类型，多发生于老年人群[1]。老年患者骨质脆性增高，密度下降，给临床治疗带来一定难度，尤其对于需要手术的患者，手术方式及内固定物的选择一直是争议所在。肱骨近端锁定钢板内固定是治疗肱骨近端骨折的有效方法，对老年患者亦有自己独特的优势[2-3]。本研究回顾性分析2013年1月至2017年1月云浮市人民医院采用该术式治疗的31例老年肱骨近端骨折患者的临床资料，旨在探讨其临床疗效及并发症问题，现报道如下。

1　资料与方法

1.1　一般资料

本组共31例患者，男20例，女11例；年龄65～75岁，平均年龄68岁。受伤原因：摔伤16例、交通伤8例、其他7例；Neer分型[4]：二部分骨折12例、三部分骨折15例（合并外科颈内侧缺损3例）、四部分骨折4例（合并肱骨头塌陷1例）；所有患者均无神经损伤表现。

1.2　手术方法

常规全麻，消毒铺单，取胸大肌及三角肌肌间隙入路，切口长约13 cm。依次切开皮肤、皮下组织直至显露骨折处骨质。利用骨剥离子复位关节面，使断端尽量获得解剖复位，必要时可用克氏针暂时固定。C型臂X线机提示复位满意后，于肱骨外侧大结节远端0.5 cm处放置合适尺寸的肱骨近端锁定钢板，逐一钻孔探深后拧入相配套的螺钉，外科颈内侧壁或肱骨头塌陷、骨质缺损严重者采用人工骨或自体髂骨植骨处理。活动肩关节，各方向均无活动受限及异响，C型臂X线机多方位透视检查提示螺钉均未突破关节面。逐层关闭伤口，放置引流管后无菌包扎。

1.3　术后处理

常规预防性使用抗生素。术后1 d在上肢吊带固定下主动活动患肢远端各关节，3 d行肩关节被动活动，7 d行肩关节被动前屈上举、被动外旋等钟摆训练；根据患者骨折愈合程度，术后2个月适当进行肩关节抗阻力及拉伸练习。

1.4　观察指标

记录手术时间、术中出血量、术后引流量和骨折愈合时间，观察随访期间并发症发生情况。末次随访时采用Neer功能评分评估肩关节功能[4]，分为优、良、可、差4个等级，≥90分为优、80～89分为良、70～79分为可、＜70分为差。

2　结果

手术时间56～83 min，平均手术时间（69.1±10.1）min；术中出血量163～176 mL，平均出血量（169.4±23.4）mL；术后引流量39～44 mL，平均引流量（41.5±6.3）mL；骨折愈合时间92～165 d，平均愈合时间（101.8±3.5）d。

随访时间10～22个月，平均随访时间（12.6±8.3）个月。末次随访时Neer功能总体评分为（78.5±11.4）分，其中疼痛、肌力、日常活动、关节活动范围评分分别为（31.5±5.9）、（21.7±3.5）、（16.7± 2.1）和（29.5± 5.3）分；优12例、良13例、可4例、差2例，优良率81%。典型病例见图1。

随访期间肱骨头坏死2例，均为四部分骨折患者，予肩关节假体置换处理，术后评估肩关节功能良1例、可1例；骨折端再移位1例，为三部分骨折患者，予骨折端再次复位内固定并植骨处理后骨折愈合，肩关节功能良好；螺钉穿出关节面1例，无不适症状，待骨折愈合后取出内固定，肩关节功能恢复良好；骨折延期愈合2例，均为三部分骨折患者，未予处理，2个月后骨折均愈合，评估肩关节功能均良好。总并发症发生率19%（6/31）。

3　讨论

肱骨近端包括肱骨头、大结节、小结节及肱骨上端，解剖结构较为复杂。此部位骨折常伴有大结节骨折或肩袖损伤，甚至出现外科颈内侧缺损、塌陷或肱骨头劈裂、塌陷等情况，治疗难度较大。而老年患者由于骨质疏松发生率较高，骨脆性增加，术中出现再次骨折或骨碎裂的风险较大[5-6]；手术的质量与内固定方式、器械选择以及术者因素都密切相关，若未处理得当，术后极易发生肩关节挛缩、骨不连、内固定失效等并发症，严重影响患者的生活质量[7]。

3.1　肱骨近端锁定钢板的优势及临床效果

肱骨近端锁定钢板内固定的优点在于：①钢板体积小，解剖设计更符合人体结构，可减少对骨折周围软组织的剥离损伤，有利于骨折复位，在一定程度上降低了肩峰撞击的风险。②钢板与骨面的贴合性更好，对骨折端的损伤也较小。③作为内固定支架，近端锁定钢板与骨质间的空隙有所增加，保证了骨折端的血液供应[8]。④缝合孔设计便于术中进行克氏针临时固定及腱骨结合处粉碎骨块的缝合固定；同时可对肱骨近端三、四部分骨折进行精确复位，降低术后肩袖提拉导致的粉碎骨块远期再移位率[9]。⑤钢板与螺钉之间通过钢板螺孔的内螺纹和螺钉尾的外螺纹锁死固定，形成整体，可有效防止螺钉松动退出，对于老年骨质疏松性骨折患者尤为有利，能够为骨折端提供多方位、多角度的固定；钢板还具有较好的抗牵拉能力，术后不易松动及脱落[10]。

诸多临床报道结果亦表明，锁定钢板内固定治疗老年肱骨近端骨折可以提供良好的复位及骨折稳定性，手术时间短，术中出血量少，手术创伤小，临床疗效满意[5,11-12]；本研究也有类似结论。

3.2　并发症发生原因及处理

3.2.1肱骨头坏死 Kavuri等[13]报道肱骨近端骨折锁定钢板相关并发症中，缺血性肱骨头坏死发生率为4.6%；Burke等[14]报道锁定钢板术后肱骨头坏死发生率为7.9%；且多见于四部分骨折[15]。该型患者骨折端粉碎且移位明显，肱骨头血供受到较大破坏，加之老年患者肱骨近端骨质疏松严重，骨折复位难度大，如若过于强求解剖复位，将导致软组织剥离过多，肱骨头血运损伤严重，进而导致肱骨头坏死。

图1　肱骨近端锁定钢板内固定治疗手术前后图片（男，67岁，左肱骨近端骨折，四部分骨折）1A 术前X线片 1B术前CT重建照片 1C术后1个月X线片 1D术后3个月患肢肩关节功能图片

就内固定方式而言，非锁定钢板仅通过螺钉与钢板之间的加压来获得稳定，肱骨近端疏松的骨量难以对内固定进行支持，螺钉松动和肱骨头骨量的进一步丢失使得软骨面及软骨下骨失去支撑，从而加速肱骨头坏死的进程。由于自身的优势，肱骨近端锁定钢板特别适合用于老年骨质疏松病例。本组4例四部分骨折患者中2例出现肱骨头坏死，可能是术中没有保护好关节周围软组织与局部血运、过多剥离软组织和骨块所致，需行肩关节置换手术治疗。

3.2.2骨折再移位 骨折再移位是肱骨近端锁定钢板术后常见的并发症之一[16]。患者骨质疏松严重、骨折端粉碎、合并外科颈内侧骨质缺损、术中植骨量偏低造成内侧支撑不足等因素是导致骨折再移位的主要原因；而肱骨头术后内翻塌陷的进一步加剧亦会导致锁定钢板应力集中断裂、螺钉松动，继而出现骨折再移位。有学者指出，使用髓内自体腓骨植骨加强内侧骨皮质支撑后可提高稳定性，有效降低骨折端继发移位的概率[17]。本组1例三部分骨折患者术后骨折端再移位，予骨折端再次复位固定并植骨处理后骨折愈合。

3.2.3螺钉穿出关节面 一项多中心前瞻性研究结果发现，原发性螺钉穿出发生率为14%，继发性螺钉穿出为8%[18]。原发性螺钉穿出的原因主要是手术医生操作不当，术中测深不够准确、选用较长螺钉、透视不够充分等人为因素。继发性螺钉穿出发生于手术后，病因及其发生机制尚不明确，可能与螺钉本身相较于肱骨近端骨质过于坚硬、术后肱骨头塌陷以及复位丢失有关[19]。本组有1例原发性螺钉松动穿出关节面，可能是术中未行C型臂X线机多角度透视所致，提示临床操作时不能为了追求缩短手术时间而忽略C型臂X线机的作用，如发现锁定钢板放置偏低，必须予以纠正。螺钉穿出患者如无不适症状，可加强随访观察，待骨折愈合后再取出内固定；如出现肩关节疼痛，关节活动度严重受限，则需再次手术取出螺钉。

3.2.4骨折延期愈合 骨折端粉碎、血运遭到严重破坏的患者易出现骨折延期愈合，本组2例均为Neer三部分骨折，行切开复位锁定钢板内固定时破坏了骨折端的血运，从而导致骨折延迟愈合，这也是目前所有切开复位内固定手术的弊端之一。提示术者必须熟悉肩关节的解剖结构和局部血液供应特点，术中尽量避免对血供的破坏，减少对软组织和骨块的剥离。

3.2.5肩峰撞击综合征和肩关节僵硬 本组未有肩峰撞击综合征和肩关节僵硬并发症，考虑是术中我们将钢板近端固定于肩袖附着点，且整块钢板放置在紧靠大结节的外侧正中部，确保了锁定钢板与冈上肌、肱二头肌长头腱之间留有足够间隙，从而避免了肩峰撞击综合征的发生。术后早期需指导患者进行肩关节主动、被动功能锻炼，这是防范肩关节粘连僵硬的有效措施[20]。

3.3　并发症预防措施

①术前充分评估：请相关专科会诊，治疗并存的老年性疾病，增强患者对手术的耐受能力；患者均行骨密度检测，拍摄肩关节正位X线片、穿胸片并行CT三维重建，评估骨质疏松程度，进行骨折Neer分型，充分了解骨折移位情况。②不必过度追求骨折解剖复位，以及恢复颈干角、后倾角和纠正分离移位，以保护骨折碎片、关节囊及肩袖血运，减少后期骨不愈合及肱骨头坏死的发生率。③如患者合并严重的外科颈内侧壁缺损或肱骨头塌陷、骨质缺损，需采用人工骨或自体髂骨植骨，以利于骨折复位及骨折端的支撑固定。④积极修复撕裂的肩袖或关节囊，注意保护腋神经，在肩关节外展60°时进行复位操作，防止腋神经损伤后造成肩袖松弛[21]，引起肩关节半脱位。⑤避免放置钢板位置过高，预防术后肩峰撞击综合征。⑥选择合适长度的螺钉。肱骨头关节软骨下骨的骨质较为致密，是锁定螺钉固定的理想位置，以螺钉置于关节软骨下5 mm左右为宜[19]。⑦需行C型臂X线机肩关节多角度、多方位透视，避免置入螺钉穿出关节面，导致后期关节活动功能障碍。⑧术后早期予三角巾悬吊保护，加强无负重状态下的肩关节被动外展、上举功能锻炼，后期根据患者实际情况开始进行抗阻力功能锻炼，促进骨折愈合，加快患者康复进程。