关节镜下复位内固定与切开复位内固定治疗SchatzkerⅠ～Ⅲ型胫骨平台骨折

2018-07-12李锐军林浙龙周正茂全守尧蔡荣辉

中国骨科临床与基础研究杂志 2018年2期

李锐军，林浙龙，周正茂，全守尧，汪平，蔡荣辉

胫骨平台骨折属于常见的关节内骨折，如不及时治疗，将会引起创伤性关节炎、关节功能丧失等严重后果。传统采用直视下切开复位内固定（open reduction and internal fixation，ORIF）手术，创伤较大，术后关节粘连、僵硬、伤口感染等发生风险高，影响膝关节功能[1-2]；胫骨平台骨折还常伴发半月板和韧带等软组织损伤，采用ORIF术式很难做到及时的诊断和处理[3-4]。近年来随着膝关节镜技术在关节外科的广泛应用，学者们开始倾向于采取关节镜下切开复位内固定（arthroscopic reduction and internal fixation，ARIF）治疗胫骨平台骨折[5]。本研究对比分析ARIF和ORIF治疗胫骨平台骨折的疗效差异，旨在为胫骨平台骨折的术式选择提供临床参考依据。

1　资料与方法

1.1　一般资料

纳入标准：①SchatzkerⅠ～Ⅲ型胫骨平台骨折[6]；②病案资料完整，随访时间超过12个月；③骨折发生在2周以内。排除标准：①病理性骨折；②伴有类风湿关节炎、膝关节畸形等其他膝关节疾病；③各种原因致无法手术者。

将2015年1月至2016年12月于中山市港口医院行关节镜下胫骨平台骨折复位内固定、符合病例选择标准的18例患者纳入观察组，2013年1月至2014年12月行ORIF的25例胫骨平台骨折患者纳入对照组。两组性别、年龄、伤因、Schatzker分型等方面比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），见表1。

1.2　术前处理

全面体格检查，初步判断患膝损伤程度，评估肢体神经血管是否损伤；行患膝正侧位X线片、胫骨平台三维CT等影像学检查，根据胫骨平台骨折的类型、骨折块大小和数量、关节面塌陷情况确定手术入路、复位和内固定方案。

表1　两组患者术前一般资料比较

1.3　手术方法

1.3.1ORIF取膝关节前内侧或前外侧切口，暴露平台及胫骨上段，于半月板下方横行切开关节囊，向上牵开半月板，C型臂X线机直视下复位，恢复关节面平整，于骨缺损处植骨。如平台塌陷，则在胫骨前方骨皮质处开窗，撬拨复位，骨缺损处植入自体骨或同种异体骨。各型骨折均以锁定钢板固定，胫骨嵴撕脱骨折以钢丝或不可吸收缝线“8”字固定。

1.3.2ARIF取膝关节镜前方内外侧标准切口，行关节腔探查，了解关节腔内骨折面压缩程度、碎片情况以及半月板、前后交叉韧带损伤情况等（图1），予以半月板部分切除、成形、缝合，小骨折块或软骨碎片、血凝块取出等相应处理。对移位骨折病例，于关节外开窗推挤骨折块并初步复位，如关节面仍不够平整，可行撬拨复位。待复位满意后以数枚克氏针暂时固定骨折块，C型臂X线机正侧位透视确认骨折复位良好后，行锁定胫骨接骨板固定和骨缺损区植骨填充。镜下观察避免螺钉侵及关节面和进入关节腔，螺钉加压既要使关节面平整，又不致发生骨折块碎裂。合并半月板损伤者可一期行半月板切除或缝合术；对交叉韧带挫伤而非完全断裂的病例可不予处理，如交叉韧带完全断裂，则待骨折愈合后行二期韧带重建[7]。

1.4　术后处理

行关节腔负压引流，弹力绷带适度加压，患膝冰敷48 h，术后24～48 h拔出负压引流装置。坚持早锻炼、晚负重的原则。术后2 d开始行股四头肌收缩功能锻炼及直腿抬高锻炼；术后1周酌情行CPM功能锻炼和膝关节被动屈伸锻炼，逐步增加关节活动度和训练时间；3个月后视骨折愈合情况逐步行负重锻炼。

1.5　疗效评价指标

围手术期观察指标包括手术时间、切口长度、术后引流量、下床活动时间等，同时观察并发症发生情况。记录术后2 d Rasmussen胫骨平台骨折影像学评分[8]：于患肢标准正侧位X线片上测量胫骨平台关节面塌陷距离、胫骨髁分离移位及胫骨平台成角度数，3项赋值均为0～6分，总分18分，12～18分为优，6～11分为良，＜6分为差。采用Rasmussen评分系统[8]评定术后1年膝关节功能，其中主观指标有膝关节疼痛和行走能力，客观指标有伸膝度、膝关节活动范围和关节稳定程度，以上各项均占6分，总分30分，27～30分为优，20～26分为良，10～19分为可，＜10分为差。

1.6　统计学方法

使用SPSS 13.0统计软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较采用两独立样本t检验。计数资料以例或百分比表示，比较采用卡方检验或Fisher确切概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。

图1　关节镜下清晰显示胫骨平台骨折累及关节面图片 1A关节面无明显塌陷 1B关节面塌陷严重，达0.5 cm

2　结果

如表2所示，观察组手术时间、切口长度、术后引流量、下床活动时间均少于对照组（P＜0.05）；并发症发生率低于对照组，但差异无统计学意义（P＞0.05）；术后2 d Rasmussen胫骨平台骨折影像学评分及术后1年膝关节功能评分均高于对照组，但差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组术后1年膝关节最大活动度高于对照组（P＜0.05）。典型病例见图2。

表2　两组患者疗效指标比较

3　讨论

3.1　胫骨平台骨折的手术方式

膝关节是承重结构，也是人体功能最为复杂的关节。手术治疗膝关节胫骨平台骨折的主要目的是恢复关节面的解剖对应关系、可靠内固定和修复关节内损伤，使关节尽早正常无痛活动，同时减少并发症。既往多采用ORIF治疗，效果确切，但手术创伤较大，并发症较多，对复杂病例处理起来也较为困难。近年来得益于腔镜技术微创、准确、安全、有效的优势，关节镜下胫骨平台骨折复位内固定手术受到关节外科医生的关注和青睐，手术适应证逐渐拓宽，手术质量也有所提高[9]。

图2　关节镜下复位内固定治疗右胫骨平台SchatzkerⅢ型骨折手术前后X线片（男，30岁）2A术前 2B术后2 d

3.2　ARIF的治疗优势

3.2.1围手术期疗效本研究发现，观察组手术时间、切口长度、术后引流量和下床活动时间均少于对照组，提示相较于传统ORIF手术，ARIF手术时间更短，创伤更小，术后患者恢复更好，这与国内外相关报道结果相一致[10-12]。

3.2.2并发症传统ORIF手术需要切开关节囊，切断半月板胫骨韧带，易导致术后膝关节黏连、关节疼痛等并发症，影响患者预后。ARIF手术不需打开关节腔，对半月板和胫骨的关节囊连接不作分离，膝关节周围组织也未做广泛剥离，因而降低了术后关节腔黏连、组织坏死、感染、关节畸形、创伤性关节炎等并发症的发生率[13-14]。此外，关节镜下可清晰观察骨折形态，关节面塌陷程度、范围、具体部位以及软骨损伤情况等，并作出相应的处理，降低了骨折不愈合的发生风险。本研究ARIF术后仅出现1例创伤性关节炎，而ORIF术后创伤性关节炎、关节僵硬、畸形愈合、伤口感染的发生例数分别为3、2、1、2例，这一结果也体现了关节镜下手术的优势。

3.2.3复位质量及膝关节功能恢复效果传统切开手术对胫骨平台显露有限，如果关节面塌陷位于平台后侧，采用ORIF术式易造成复位不理想。而符合微创手术理念的关节镜下复位操作相对精确、创伤小、恢复快。本研究术后2 d Rasmussen胫骨平台骨折影像学评分提示，观察组复位情况更好，但与对照组比较差异无统计学意义。李捷等[3]的临床研究则表明，关节镜组术后复位质量优良率显著高于切开组（91.2%vs 78.8%）；Wang等[15]的比较研究结果显示，ARIF和ORIF治疗Ⅰ～Ⅳ型胫骨平台骨折均能取得满意的临床效果，其中以ARIF影像学结果更加优良；李冬尧等[10]的相关研究亦证实，关节镜组治疗优良率明显高于切开组。

尽管胫骨平台骨折合并半月板、交叉韧带和侧副韧带等软组织损伤的发生率较高，但易被忽略，漏诊率较高。关节镜下手术可以更加有效地评估和治疗膝关节内软组织合并伤[16-17]，观察肉眼所不能及的区域，揭示X线、CT、MRI检查无法显示的关节内结构损伤，了解软组织损伤情况并可直接处理。也正因如此，对比传统切开手术，关节镜下手术患者膝关节功能恢复更快更好。Robertson等[18]一项关于胫骨平台骨折患者重返体育运动的系统评价研究表明，与ORIF以及支架外固定术式相比，ARIF术后患者能够重返体育运动的比例最高；Dall'oca等[19]的研究结果则证实，对于SchatzkerⅡ～Ⅳ型胫骨平台骨折，ARIF能够显著提高临床疗效。本研究结果亦表明，观察组术后1年膝关节功能评分优于对照组，但无统计学意义，可能与样本量较小有关；膝关节最大活动度也明显更大，这与关节镜下手术对膝关节损伤小，允许患者术后早期功能锻炼，膝关节黏连、强直发生率更低等有密切关系。