靶点穿刺PKP治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折不愈合

张保亮，肖瑞法，张勇，欧宣成，蒋朝勇

随着骨质疏松性椎体压缩性骨折（osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF）发病率的逐年上升，骨折不愈合病例也随之增多。对于此类病例，局部外固定、长期卧床等保守治疗往往疗效不佳，而老年患者对开放手术的耐受能力又较差。因此，选择微创、安全、有效的治疗方式，是OVCF不愈合患者治疗成功的关键环节之一。近年来经皮椎体后凸成形术（percutaneous kyphoplasty，PKP）已成为治疗OVCF的常用术式[1-2]，但靶点穿刺PKP治疗OVCF不愈合的报道相对较少[3]，我科自2009年3月至2015年3月采用该术式治疗25例无神经症状的OVCF不愈合患者，疗效满意，现报道如下。

1　资料与方法

1.1　一般资料

本组患者25例（30椎），年龄62～88岁（平均75.2岁），所有患者均无神经压迫症状。致伤原因：摔伤8例、抬重物压伤4例、扭伤4例、坐车颠簸伤3例，无明显外伤史6例；伤椎均位于胸腰段脊柱，其中胸椎6例（T101例、T111例、T124例），腰椎19例（L112例、L26例、L31例）；单椎体20例、双椎体5例；损伤节段：T101例，T111例，T124例，L114例，L29例，L31例。疼痛病史4～8个月（平均5.8个月）。患者均接受3个月以上保守治疗且效果欠佳，腰背痛症状反复发作，严重影响生活。X线片检查提示伤椎有明显的压缩变扁，伴有不同程度的后凸畸形；CT示椎体黑色“真空裂隙征”，裂隙周围常伴有高密度骨质硬化圈；MRI T2加权像及STIR压脂像常显示为高信号裂隙带。

1.2　手术方法及术后处理

患者俯卧于手术床上，保持胸腰段背伸位。穿刺以CT横断面扫描片“真空裂隙征”位置为靶点，穿刺针需与裂隙保持平行。腰椎采取经椎弓根或椎弓根外侧入路，胸椎采用经肋骨头-椎弓根间隙进针法。调整C型臂X线机球管角度，使两侧椎弓根得以清晰显示。1%利多卡因由皮肤至椎弓根外侧缘逐层局部浸润麻醉，尖刀片开口约0.5 cm，用穿刺椎穿入。穿刺针尖定位于椎弓根外上缘10点或2点钟方向，或稍外侧1～2 mm，保持穿刺针与身体矢状面呈15°～20°夹角方向进针，待穿刺针前端进入椎弓根后再进针1～2 cm，透视下见穿刺点针尖正位接近椎弓根内侧缘、侧位位于椎体后缘或超过后缘1～2 mm。X线侧位引导下对着靶点穿刺，有明显落空感时取出内芯，插入螺纹骨钻，沿通道缓慢进入至椎体前缘2～3 mm处，置入球囊扩张器，透视下缓慢扩张球囊，直至球囊边缘接近椎体边缘、阻力突然增加时停止扩张。调配骨水泥，X线监视下于骨水泥拉丝前期开始注射。一般先用注射器快速推入1～2 mL，使椎体不愈合的空腔得到初步充填，然后使用推杆分次逐步推入骨水泥，完成对椎体的有效充填；如推注过程中发生泄漏，特别是漏入椎管内应立即停止，同时密切观察患者肢体运动感觉变化，调整推杆深浅及角度后再缓慢推注。待骨水泥完全固化后将推杆旋转拔出。患者局部疼痛症状缓解后当日或次日腰围保护下离床活动，术后3～4 d出院。

1.3　疗效评估

观察并比较手术前后视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）评分[4]、Oswestry功能障碍指数（oswestry disability index，ODI）[5]、椎体前缘高度及Cobb角，记录围手术期并发症发生情况。

1.4　统计学分析

采用SPSS 16.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，术前、术后3 d、术后1个月及12个月比较采用重复测量数据的方差分析，计数资料以例表示，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

患者顺利完成手术，术中出血量5～8 mL，平均出血量7 mL，未放置引流；手术时间35～50 min，平均手术时间40 min；住院时间3～5 d，平均住院时间4 d。

随访时间12～24个月（平均16.8个月）。10例患者胸腰背疼痛完全缓解，15例疼痛明显缓解。未见伤口感染、心肺脑功能障碍并发症发生。骨水泥渗漏4例，其中通过终板断裂部位进入椎间隙1例、椎体前缘渗漏1例、椎体旁渗漏1例、椎旁静脉渗漏1例，未见椎管内渗漏，患者均无明显不适症状，未予特殊处理。术后各个时相点VAS评分、ODI、椎体前缘高度及Cobb角均明显优于术前，手术前后比较，差异有统计学意义（P＜0.05，表1）。典型病例见图1。

3　讨论

3.1　OVCF不愈合的治疗及靶点穿刺PKP技术

OVCF不愈合又称Kummell病，主要发生于老年人。随着对Kummell病认识的深入，近年来业界普遍认为手术是治疗OVCF不愈合的首选方案[6]。相对于开放手术来说，椎体成形术具有微创、恢复快、效果良好等特点，容易为患者接受。

表1　PKP手术前后患者疗效指标比较（±s，n=25）

表1　PKP手术前后患者疗效指标比较（±s，n=25）

注：PKP：经皮椎体后凸成形术；VAS：视觉模拟量表；ODI：Oswestry功能障碍指数

时相点术前术后3 d术后1个月术后1年F值P值VAS评分/分7.6±1.5 2.5±1.0 1.8±0.8 1.6±0.5 138.187 0.000 ODI/%68.1±16.8 16.5±4.5 14.4±3.1 12.3±2.5 47.906 0.000椎体前缘高度/mm 11.2±2.1 17.9±2.2 17.1±2.2 17.0±2.2 8718.987 0.000 Cobb角/°26.8±1.2 13.6±2.1 13.2±2.1 13.4±2.0 793.464 0.000

图1　靶点穿刺经皮椎体后凸成形术治疗前后影像学图片（女，68岁，T12骨折不愈合）1A～1C 术前X线、CT及MRI箭头所指位置为骨折不愈合靶点，可见裂隙征 1D 术中球囊扩张，椎体高度明显恢复 1E，1F术后1 d X线片提示椎体高度恢复良好，骨水泥填充均匀，无渗漏

但在具体操作过程中，由于是陈旧性不愈合椎体骨折，其内部部分骨组织已愈合并伴有硬化，因此椎体复位时所需支撑力要明显大于新鲜骨折[7]。患者虽可能未有过度暴力导致的外伤，但长期反复压缩已导致伤椎变形严重，椎体内部及周围硬化骨质增多，常规进针穿刺难度较大[8]。采用靶向穿刺技术，以伤椎开合处为目标，加大进针角度，可降低穿刺难度，提高手术成功率。张劲新等[9]利用靶向穿刺PVP治疗70例OVCF不愈合患者，取得良好疗效；刘加元等[10]采用单边靶点穿刺PVP治疗伴椎体内裂隙征的OVCF患者，疗效满意；本研究采用靶点穿刺PKP治疗25例无神经症状的Kummell患者，手术时间短，创伤小，疼痛缓解明显，并发症少，疗效显著。

3.2　靶点穿刺PKP的技术要点

3.2.1穿刺技术 ①靶点选择：首先根据患者的临床表现和影像学资料选择责任椎，再根据影像学资料确定靶点，一般选择CT或MRI显示的“裂隙”处作为靶点，穿刺椎与靶点的连线尽量做到与开合处平行。②穿刺侧别：一般不需双侧穿刺，单侧穿刺即可到达椎体中央。③进针点确定：选取椎弓根外壁外侧穿刺，增加进针点的E角，使其在抵达椎体后缘时在正位片上达到椎弓根的内侧缘[11-12]，继续进针到达裂隙后，令穿刺针尖端在正位片上达到正中线甚至越过中线而侧位片上不超过椎体前缘。④穿刺操作：术前可根据X线片、CT资料测出穿刺角度以指导穿刺，当穿刺遇到阻力时可改用锤击法，切忌使用暴力，以免导致穿刺椎突然穿破骨质、穿入腹腔而导致大血管或腹腔脏器损伤；当穿刺针到达裂隙、插入导丝后可明显感觉到骨质内存在空洞感。

3.2.2球囊扩张技术 可采用反复多次扩张法配合体位复位，以增强复位效果；球囊扩张复位时患者以轻度腰部胀痛感为宜，切不可为追求复位效果盲目扩张而导致新的椎体骨折，加重病情[13-14]。

我们还发现，术前过伸位开合征明显的患者PKP术后椎体前缘高度及Cobb角改善效果较好，而开合征不明显的则复位效果欠佳,推测开合征明显的病例其椎体内有假关节形成，骨折不稳定，故易于复位，而开合征不明显者其椎体内少部分骨折已畸形愈合，导致稳定性增加，不易复位。因此对于术前开合征不明显的病例，行球囊撑开时无须恢复椎体高度，适度撑开形成一个低压的骨水泥注入空间即可[15]。

3.2.3骨水泥注射 在椎体压缩屈曲情况下，椎体前柱集中的应力最高，所以需要将水泥灌注到椎体前2/3的正中部位，同时还要保证椎体内开合处的灌注。我们的经验是在骨水泥拉丝前期开始推注，先慢后快，以快速提高骨水泥的弥散能力。而OVCF老年患者的病变椎体常呈“合页”状，即使谨慎操作，也容易造成骨水泥外漏。本研究中PKP术后骨水泥外漏率为16%，高于文献资料的统计值[16-17]，考虑与推注骨水泥时期有关。但由于陈旧性骨折不愈合的椎体反复进行自我修复，故Kummell病椎体后缘压缩程度往往较轻，后壁相对完整[18]，所以本组并未出现椎管内渗漏。

3.3　靶点穿刺PKP的适应证问题

有学者指出，有神经症状的3期Kumell病不宜使用PKP治疗，而应采取开放手术[19]，其原因在于PKP手术不能解决神经压迫问题，复位过程中还可能加重对神经的压迫。我们认同这一观点，本研究选择的病例也皆为无神经压迫症状的患者。对于此类患者，单侧靶点穿刺球囊扩张后将骨水泥注入椎体骨不愈合的裂隙内，可显著缓解疼痛症状，增加椎体高度，改善后凸畸形，使不愈合的椎体获得稳定效果，是一种值得推荐的治疗选择。