痛风专病门诊痛风病人慢性肾脏病检出率及危险因素

庞磊　国元元　李海龙　房晓旭　吴娜　李长贵

[摘要]目的探讨痛风专病门诊痛风病人慢性肾脏病（CKD）的检出率及其危险因素。方法对2016年10月—2017年6月就诊于青岛大学附属医院痛风专病门诊的772例痛风病人进行回顾性分析，统计痛风病人CKD的检出率，采用Logistic回归分析影响痛风合并CKD的危险因素。

结果痛风专病门诊痛风病人的CKD的检出率为5.70%。Logistic回归分析显示，高血压、年龄和血尿酸水平与痛风合并CKD独立相关。痛风合并高血压组CKD检出率是无高血压组的4.88倍（χ2=17.70，P<0.01），痛风合并CKD的检出率与病人年龄和血尿酸水平呈正相关。

结论痛风专病门诊痛风病人CKD检出率低于流行病学调查痛风病人CKD的患病率。控制血压特别是收缩压和降低血尿酸水平可以预防痛风病人CKD的发生或延缓CKD的进展。

[关键词]痛风；肾功能不全，慢性；危险因素

[中图分类号]R589.7

[文献标志码]A

[文章编号] 20965532（2018）02013405

慢性肾脏病（CKD）是指由于各种原因引起的肾脏结构和功能障碍，或不明原因的肾小球滤过率（GFR）小于60 mL/min超过3个月。CKD能够使心血管疾病及终末期肾衰竭的发生机会增加，导致病人生活质量下降，死亡率增加，已成为越来越严重的公共卫生问题[1]。目前，CKD病因主要有糖尿病肾病、原发性与继发性肾小球肾炎、痛风性肾病等，痛风已经成为导致CKD的一个重要原因。目前国内很多医院都开设了痛风专病门诊，而关于痛风专病门诊痛风病人CKD的检出率及其危险因素的研究相对匮乏。基于此，本研究对青岛大学附属医院痛风专病门诊痛风病人CKD检出率及其危险因素进行了统计分析，以期为CKD早期防治提供依据。

1对象与方法

1.1调查对象

回顾性调查2016年10月—2017年6月就诊于青岛大学附属医院痛风专病门诊的痛风病人772例，其中男752例，女20例；年龄（44.91±14.78）岁；平均痛风病程3年；平均估算的GFR（eGFR）为99.14 mL·min-1·（1.73 m2）-1。

1.2资料采集

通过调取门诊病历，采集病人基本信息（性别、出生日期、就诊日期）、既往史（糖尿病、高血压、高脂血症、冠心病等）以及体质指标（身高、体质量、腰围、臀围、血压）。腰围为肋骨下缘与髂嵴连线中点的腹部周径。测量臀围时，两腿并拢直立，两臂自然下垂，皮尺水平放在耻骨联合和背后臀大肌最凸处。血压测量前要求病人至少坐位休息10 min，取其优势臂，使用电子血压计进行测量。采集病人的空腹血生化指标：空腹血糖（FPG）；肾功能指标，包括血尿素氮（BUN）和血尿酸（UA）；血脂指标，包括总胆固醇（TC）和三酰甘油（TG）。

1.3诊断标准

痛风的诊断标准参照2015年欧洲风湿病学会对痛风的分类标准建议[2]。采用CKDEPI法计算eGFR[3]，将调查对象按照eGFR≥60、<60 mL·min-1·（1.73 m2）-1分为痛风无CKD组（A组）和合并CKD组（B组）。中心性肥胖为腰围≥90 cm（男），≥85 cm（女）。体质量指数（BMI）≥28.0 kg/m2为肥胖，24.0 kg/m2≤BMI<28.0 kg/m2为体质量超标，18.5 kg/m2≤BMI<24.0 kg/m2为体质量正常。高尿酸血症的诊断标准：UA>420 μmol/L（男），>360 μmol/L（女）。高血压诊断依据2010年《中国高血压治疗指南》中的诊断标准。血脂异常诊断依据2007年《中国成人血脂异常防治指南》中的诊断标准。糖尿病诊断依据2010年《中国2型糖尿病防治指南》中的诊断标准。痛风发作频率≤1次/年，定义为偶发型痛风；>1次/年，定义为频发型痛风。

1.4统计学方法

采用SPSS 18.0软件进行统计分析。符合正态分布的计量数据以[AKx-D]±s表示，方差齐者两组间比较采用单因素方差分析，方差不齐者两组间比较采用秩和检验；非正态分布的计量数据以中位数（四分位数间距）（M（QR））表示，两组间比较采用秩和检验；计数数据组间比较采用卡方检验和直接概率法。采用Logistic回归分析影响痛风合并CKD的危险因素。以P<0.05为差异有显著意义。

2结果

2.1痛风專病门诊痛风病人CKD的检出率

本研究共调查痛风病人772例，其中合并CKD病人44例，痛风专病门诊痛风病人CKD的检出率为5.70%。

2.2痛风无CKD与合并CKD组基本特征比较

痛风无CKD与合并CKD组腰臀比、舒张压、TC、TG、FPG比较差异无统计学意义（P>0.05），

两组eGFR、BUN、UA、BMI、收缩压、年龄、发病年龄、痛风发作频率、痛风病程比较差异均有统计学意义（F=496.91，Z=2.633～10.101，P<0.05）。见表1。

2.3痛风合并CKD危险因素分析

以是否合并CKD为自变量，以FPG、UA、TC、TG、BMI、腰臀比、收缩压、舒张压、性别、是否有痛风石、是否患糖尿病、是否患高血压、是否患高脂血症、痛风发作频率、有无中心性肥胖、年龄、初次发病年龄、患病时间、是否有痛风家族史为自变量，进行Logistic回归分析显示，高血压、年龄和UA与痛风合并CKD独立相关。见表2。

2.4不同类型痛风病人CKD检出率的比较

痛风合并高血压组CKD的检出率（8.8%）是痛风无高血压组（1.8%）的4.88倍（χ2=17.70，P<0.01）。>70岁病人的CKD检出率（44.7%）显著高于61～70岁者（11.8%）、51～60岁者（7.1%）、41～50岁者（1.2%）和≤40岁者（1.2%）（χ2=17.39～113.05，P<0.01），61～70岁病人的CKD检出率显著高于≤40岁和41～50岁病人（χ2=21.14、12.06，P<0.01），51～60岁病人CKD检出率显著高于≤40岁者（χ2=10.03，P<0.01）。UA>540 μmol/L的痛风病人CKD检出率（8.8%）是<420 μmol/L病人（2.8%）的3.14倍（χ2=6.35，P<0.05）。肥胖、体质量超标、体质量正常痛风病人CKD检出率分别为3.8%、5.6%和10.9%，体质量正常痛风病人CKD检出率是肥胖痛风病人的2.87倍（χ2=7.899，P<0.05），其余各BMI分组间差异无统计学意义（P>0.05）。痛风合并冠心病组病人CKD检出率（20.0%）约为无冠心病组病人（5.4%）的4倍（P=0.049）。频发型痛风病人CKD检出率（7.6%）约为偶发型痛风病人（3.6%）的2.11倍，差异有显著性（χ2=4.158，P<0.05）。

3讨论

本研究选择于青岛大学附属医院痛风专病门诊就诊的772例痛风病人为研究对象，统计了其CKD检出率，并分析了影响痛风合并CKD的危险因素。调查结果显示，痛风专病门诊痛风病人CKD的检出率为5.70%，高血压、年龄和UA水平是影响痛风合并CKD的独立危险因素。

本研究痛风专病门诊痛风合并CKD的检出率为5.70%，不仅明显低于我国成人CKD的患病率10.8%[4]，也显著低于流行病学调查痛风合并CKD的患病率（一项Meta分析结果显示患病率为24%，美国2007～2008年NHANES数据显示为71%，法国一项研究显示的是43%，我国台湾省高雄地区研究显示的是50.3%）[58]。痛风是CKD进展的危险因素[9]，痛风专病门诊痛风合并CKD检出率不应该低于我国成人CKD患病率，检出率低的可能原因为：①本研究统计的是痛风专病门诊痛风合并CKD的检出率，而非患病率，一部分痛风合并CKD病人可能就诊于肾内科，导致检出率低于患病率；②本研究中就诊于痛风专病门诊的病人痛风病程相对较短（60%的病人痛风病程≤5年），非老年人所占比例较高（81%）。本研究结果显示，痛风病程>10年病人的CKD检出率约为1年<痛风病程≤5年病人的3倍，60岁及以上痛风病人CKD检出率是60岁以下病人的8.56倍。

本文结果显示，高血压是影响痛风合并CKD的独立危险因素。本研究痛风病人高血压的检出率为55.8%，明显高于中国正常成人44.7%的高血压患病率，表明痛风病人比正常人更易患高血压，痛风是高血压的诱发因素[10]。高尿酸血症是诊断痛风的一个重要依据，几乎所有的痛风病人都患有高尿酸血症。在动物模型中，与正常野生型小鼠相比，雌性自发高尿酸血症小鼠血压明显升高，给予降尿酸处理后，小鼠血压会降至正常[11]。在人群中，高血压是CKD发生的独立危险因素[12]。高血压通过受损的自我调节系统将高的体循环压力传递到肾小球，引起肾小球硬化，导致并加速肾损伤[13]。高血压通过增加活性氧、炎症、晚期糖基化终产物并诱发内皮血管功能紊乱等机制导致肾的微血管病变，进而引起CKD[12]。而CKD又会导致水钠潴留、肾素血管紧张素系统活性增高和某些舒张血管因子产生不足，从而导致高血压，高血压和CKD形成一个恶性循环[1415]。KOVESDY等[16]研究表明，舒张压与终末期肾衰竭无关；年龄小于80岁时，终末期肾衰竭的发病率会随着收缩压的升高而线性升高；年龄大于80岁时，只有收缩压≥22.61 kPa时，终末期肾衰竭的发病率才会明显升高，当收缩压<22.61 kPa时，终末期肾衰竭的发病率与收缩压的升高没有一致性。上述研究结果与本文结果一致，高血压是影响痛风合并CKD的独立危险因素。痛风合并高血压病人CKD检出率（8.8%）是未合并病人（1.8%）的4.89倍，痛风合并CKD组病人收缩压显著高于无CKD组，而两组舒张压差异无显著性。因此，降低痛风病人血压尤其是收缩压对延缓CKD的进展具有重要意义。

CKD的检出率随着年龄增长而增加，年龄越大，肾单位数越少，全肾GFR相应下降[17]。但是，到达一定年龄之后，单个肾单位GFR会保持相对恒定，肾小球体积也是如此[18]。在微观结构上，肾功能下降的组织学征象（肾动脉硬化、肾小球硬化、间质纤维化和肾小管萎缩）均随年龄增长而增加。在宏观解剖结构改变中，到中年之前，年龄越大，皮质体积越小、髓质体积越大，肾囊肿更大、更多[19]。本文结果显示，年龄是影响痛风合并CKD的独立危险因素，痛风合并CKD的检出率与病人年龄呈正相关。所以，应对老年痛风病人进行CKD筛查，以便及早发现CKD，预防肾功能损害的发生和进展。

本研究结果还显示，UA水平是影响痛风合并CKD的独立危险因素，UA>540 μmol/L的痛风病人CKD检出率是UA<420 μmol/L者的3.14倍。UA水平与肾功能丧失呈U型关联，高尿酸血症和低尿酸血症均会导致肾功能丧失[20]。因此，建议将

痛风合并CKD病人的UA水平降低至360 μmol/L以下[21]，但不能低于120 μmol/L。高尿酸血症导致CKD的机制可能有以下几个方面。①在基因层面上，人葡萄糖转运蛋白9（GLUT9）基因rs734553多态性与不对称二甲基精氨酸（ADMA）相互作用，可能决定CKD进展的风险[22]。GLUT9具有转运尿酸的能力，是一种重要的尿酸转运体，可以促使人尿酸转运蛋白1从肾小管管腔吸收尿酸转运至血液和组织液，其尿酸转运速率高。而尿酸可以促进ADMA的生成，ADMA可以竞争性结合一氧化氮合酶，进而使一氧化氮合成明显减少。长期暴露在高尿酸环境下，ADMA可能是一种会导致肾损害的关键分子。②在细胞水平上，高尿酸血症可以引起肾小球硬化、肾小管损伤和肾纤维化[23]。内皮素1（ET1）可引起足细胞损伤，进而导致肾小球硬化，ET1可能会受到尿酸的调节。高尿酸血症在肾小球和肾小管间质损伤中的作用也可能通过ET1介导。高尿酸血症可诱导TGFβ1、ET1等纤维化因子，使成纤维细胞体內扩增，进而诱导周细胞和成纤维细胞向肌成纤维细胞转化，导致肾纤维化。可溶性尿酸可以通过Toll样受体4（TLR4）依赖途径诱导人近端肾小管上皮细胞形成NALP3炎性小体、caspase1活化、白细胞介素1β表达和细胞间黏附分子1合成，导致天然免疫的激活和近端肾小管上皮细胞促炎性因子的产生[24]。高尿酸血症还能够诱导肾小管上皮间充质转化，导致肾小管间质纤维化[25]。③在动物水平上，高尿酸血症会导致自发高尿酸血症小鼠模型肾功能不全和肾小球/肾小管病变，给予2周降尿酸处理后，其血肌酐和BUN明显降低，肾脏炎症减轻，但肾小管间质纤维化没有改变[11]。④在人体水平上，尿酸水平升高还可引起氧化应激和内皮功能障碍，促进肾小球性高血压的发展，使肾血管阻力升高和肾血流量减少，引起GFR下降，并最终诱发CKD[26]。美国全国健康和营养调查及德国的CKD研究结果均表明，高尿酸血症的发病率增加，能够导致GFR下降[27]。高尿酸血症可以预测CKD的发生率和肾功能下降比率，而降低UA水平有助于eGFR的回升[28]，但降低UA水平则可能不会使eGFR<45 mL·min-1·（1.73 m2）-1的个体eGFR回升[29]。

BMI不是預测CKD的一个理想指标，腰臀比能更好地预测CKD的发生[30]。CKD与身体肌肉质量减少有很大关系，由于液体积累和肌肉消瘦在CKD中非常常见，BMI可能不能准确地反映身体脂肪堆积情况，无法将外周性肥胖与中心性肥胖区分开来，也无法区分肌肉、骨骼、脂肪和体内液体[3132]。相比之下，腰臀比主要反映脂肪在腹部和臀部的分布情况，能更好地反映肥胖，特别是中心性肥胖。本研究结果虽然显示痛风合并CKD组BMI低于无CKD组，体质量正常痛风病人CKD检出率是肥胖痛风病人的2.87倍，但从腰臀比和中心性肥胖上来看，痛风合并CKD组与无CKD组差异无显著性，所以不能认为肥胖是CKD的保护性因素。

综上所述，本研究痛风专病门诊痛风病人CKD的检出率为5.7%，高血压、年龄和UA水平是痛风合并CKD的危险因素，控制血压尤其是收缩压和降低UA水平可以预防痛风病人CKD的发生或延缓其进展，本研究为痛风专病门诊医生认识和防治痛风合并CKD提供了依据。

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