不同麻醉方式对老年腹部手术患者短期认知功能、呼吸功能的影响对比

汪　兵

(湖北医药学院附属随州医院，湖北 随州 441300)

腹部手术是外科临床上的常见术式，而患者的手术质量及疗效和麻醉有着非常密切的联系[1]。尤其是老年患者术中常伴发肺部并发症，使患者出现通气功能异常，产生限制性功能障碍，肺活量降低[2-3]。同时，术后认知功能障碍(POCD)也是老年患者术毕后常见的神经系统并发症[4]，主要指麻醉或术后患者产生集中注意力与记忆能力受损。因此，选择一种科学合理的麻醉方案，对于确保老年腹部手术患者手术的顺利进行及身体健康具有重要的意义。近年来，全麻复合硬膜外麻醉方案在临床上获得了广泛的应用，该麻醉方案对老年手术患者肺功能造成的影响较轻，能够明显减少POCD的出现[5]。本研究收集我院麻醉科2015年1月—2017年1月接收的拟行腹部手术的200例老年患者，比较了采用单纯全麻与全麻复合硬膜外麻醉对患者短期认知功能和呼吸功能造成的影响，旨在分析老年腹部手术中应用全麻复合硬膜外麻醉方案的临床价值，现报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料本研究经本院医学伦理研究委员会批准通过。所选拟行腹部手术的200例老年患者均有手术的相关指征；年龄均≥60岁；美国麻醉医师学会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级；患者手术前均未合并肺部感染，肺功能正常；手术前检查肝功能、肾功能、电解质与心功能均正常；均在知情同意书上签字同意。排除既往存在肺部手术史者，简易智能状态检查量表(MMSE)评分<24分者，合并严重听力障碍或视力障碍者，沟通交流能力较差者，合并心理障碍或疾病者，术前合并呼吸功能不全与肺部感染者，合并严重肝、肾功能受损者，凝血功能异常者，术前由于任何原因无法完成精神功能检测者，不配合本研究者。随机将患者分成2组：对照组100例，男59例，女41例；年龄60.48～82.74(71.61±11.13)岁；体质量49.71～65.83(57.77±8.06)kg；ASA分级Ⅰ级54例，Ⅱ级46例；小学及以下文化程度23例，中学及中学以上77例。研究组100例，男62例，女38例；年龄60.79～83.61(72.20±11.41)岁；体质量49.23～66.05(57.64±8.41)kg； ASA分级Ⅰ级58例，Ⅱ级42例；小学及以下文化程度27例，中学及中学以上73例。2组基线资料比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，存在可比性。

1.2方法2组患者手术前0.5 h时均给予0.5 mg硫酸阿托品注射液(上海六合堂生物科技项城制药有限公司，国药准字H41022042)与0.1 mg苯巴比妥钠注射液(哈药集团三精制药股份有限公司，国药准字H23021167)肌注，待患者入室后建立静脉通道，给予乳酸林格液(石家庄四药有限公司，国药准字H20044961)10 mL/(kg·h)扩容，控制手术室温度为24 ℃。对照组选择单纯全麻方案：麻醉诱导采用咪达唑仑注射液(江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20143222)0.06～0.1 mg/kg，异丙酚注射液(四川国瑞药业有限责任公司，国药准字H20030114)0.05～0.1 mg/kg，枸橼酸芬太尼注射液(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H42022076)3～4 μg/kg，苯磺顺阿曲库铵注射液(江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20060869)1.0～1.5 mg/kg，气管内插管，切皮前追加枸橼酸芬太尼注射液0.05～1.0 mg。手术时给予异丙酚与芬太尼维持麻醉，给予苯磺顺阿曲库铵注射液间断静注维持肌松。手术时按照患者的心率与血压变化对麻醉药物剂量进行适量的调整。研究组选择全麻复合硬膜外麻醉方案：按照患者的手术范围明确穿刺点，穿刺完毕后置入4 cm硬膜外导管，注入3.0 mL 2.0%浓度的盐酸利多卡因注射液(湖南正清制药集团股份有限公司，国药准字H43021930)，观察患者未出现局麻与全脊麻药物中毒情况后5 min分次给予1.0%浓度利多卡因与0.375%浓度的盐酸布比卡因注射液(湖南正清制药集团股份有限公司，国药准字H43021020)混合液2.0～3.0 mL，待麻醉平面明确5 min后开始全麻麻醉诱导。麻醉诱导采用咪达唑仑注射液0.05 mg/kg、枸橼酸芬太尼注射液2～3 μg/kg、苯磺顺阿曲库铵注射液1.0～1.5 mg/kg，气管内插管，手术操作时给予异丙酚维持麻醉，间隔60 min给予1.0%浓度的利多卡因与0.375%浓度的盐酸布比卡因注射液混合液3.0～5.0 mL，予苯磺顺阿曲库铵注射液间断静注维持肌松。手术时按照患者的心率与血压变化对麻醉药物剂量进行适量的调整。术后对照组采用静脉镇痛方案，麻醉药物取1.0 mg枸橼酸芬太尼注射液、8.0 mg盐酸昂丹司琼注射液(常州兰陵制药有限公司，国药准字H19980012)、氯化钠注射液76 mL混合，注射速率为2.0 mL/h，镇痛泵追加剂量0.8 mL，锁定时间为10 min。研究组术后采用硬膜外镇痛方案，麻醉药物取150 mg盐酸罗哌卡因注射液(浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字H20163208)、0.2 g枸橼酸芬太尼注射液、氯化钠注射液86 mL混合，注射速率为2.0 mL/h，镇痛泵追加剂量2.0 mL，锁定时间为20 min。

1.3观察指标

1.3.1血流动力学监测2组患者入室后静卧5 min(t0)、麻醉诱导即刻(t1)、气管插管即刻(t2)、切皮即刻(t3)、术毕前5 min(t4)、拔管即刻(t5)时的心率、血压。

1.3.2肺功能选择日本CHEST公司生产的H1-101便携式床旁肺量计测量患者术前1 d、术后1 d及术后3 d的肺功能指标，包括最大自主通气量(MVV)、第1秒用力吸气量(FEV1)、分钟通气量(VE)、残气量(RV)及总肺容量(TLC)，计算(MVV-VE)/FEV1、MVV/FEV1、RV/TLC。

1.3.3认知功能通过MMSE量表分别于术前1 d和术后1 h、3 h、6 h、1 d及7 d对2组患者认知功能情况进行评估，按照患者的文化程度，文盲患者(MMSE)评分<17分，小学文化程度患者<20分，中学及中学以上患者<24分判定为POCD。

2　结　　果

2.12组不同时点血流动力学指标比较2组t0时的心率、收缩压及舒张压比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。与t0时比较，研究组t1、t2、t3时的收缩压、舒张压及心率均明显下降(P均<0.05)；对照组t1时的收缩压、舒张压明显下降(P均<0.05)，t2时的收缩压、舒张压及心率均明显上升(P均<0.05)，t5时收缩压明显上升(P<0.05)。研究组t2、t4时点的心率、收缩压、舒张压，t3时舒张压，t5时的收缩压、舒张压与对照组比较均明显降低(P均<0.05)。见表1。

2.22组术前及术后不同时间肺功能指标比较2组术前1 d时的肺功能指标比较差异无统计学意义(P>0.05)；研究组术后1 d及3 d时的肺功能指标与术前比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；对照组术后1 d、3 d时的(MVV-VE)/FEV1、MVV/FEV1与术前1 d相比均明显下降(P均<0.05)，RV/TLC明显上升(P均<0.05)。研究组术后1 d、3 d时的(MVV-VE)/FEV1、MVV/FEV1均明显高于对照组(P均<0.05)，RV/TLC明显低于对照组(P均<0.05)。见表2。

表1　2组不同时点血流动力学指标比较

注：①与t0时比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

表2　2组术前及术后不同时间肺功能指标比较

注：①与术前1 d时比较，P<0.05;②与对照组比较，P<0.05。

2.32组术前及术后不同时间MMSE评分比较2组术前1 d MMSE评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；与术前1 d相比，研究组术后3 h、6 h及对照组术后3 h、6 h、1 d、3 d时的MMSE评分均明显下降(P均<0.05)，且研究组术后3 h、6 h、1 d、3 d时的MMSE评分均显著高于对照组(P均<0.05)。见表3。

2.42组术后POCD发生情况比较研究组术后3 h、6 h、1 d、3 d POCD发生率均明显低于对照组(P均<0.05)。2组术后7 d时均无POCD情况发生。见表4。

3　讨　　论

随着近年来我国社会人口老龄化进程的逐渐加快，需行腹部手术的老年患者的比例亦在逐渐增加。因老年患者对麻醉药物的敏感性和耐受剂量均具有非常大的个体差异[6-7]，且脏器功能产生退行性变化，对肌松和全麻药物的清除及代谢相对较慢，再加上老年患者常合并糖尿病、高血压、COPD等多种基础疾病，体质情况也相对较差，从而明显增加了腹部手术的危险性，患者的肺部并发症发生风险较高[8-9]。赵助宏等[10]报道，老年腹部手术患者常产生肺炎、慢性支气管炎、肺不张及肺气肿等肺部并发症。此外，老年腹部手术患者术后还易出现POCD，主要症状包括记忆力降低、精神错乱、集中注意力降低、人格变化、独立能力及认知功能变化等[11]。

表3　2组术前及术后不同时间MMSE评分比较分)

注：①与术前1 d比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

表4　2组术后POCD发生情况比较　例(%)

注：①与对照组比较，P<0.05。

目前，腹部手术患者手术时常选择全身麻醉方案，但因受到老年患者特殊病理及生理特点的影响，静脉全麻药物过多时会使患者的苏醒延迟，而若全麻药物减少则会使患者术中出现大幅度血流动力学波动，同时应激反应较大也会影响患者的术后康复。万成福等[12]研究显示，与神经阻滞麻醉、硬膜外麻醉相比，老年腹部手术患者全麻术后出现肺部并发症的风险显著更高。故选择一种既可确保老年腹部手术患者术中血流动力学平稳、降低手术应激反应及心脑血管意外风险，又可缩短患者的术后苏醒时间、减少肺部并发症及POCD出现的麻醉方案显得尤为重要。

随着近年来麻醉技术的不断发展，全麻复合硬膜外麻醉方案在临床上获得了较广泛的应用。因受到全麻诱导时插管、拔管刺激的影响，容易导致交感神经兴奋并释放大量的血管活性物质，使患者出现心率加快、血压上升等应激反应。全麻复合硬膜外麻醉方案能够有效降低机体应激反应并减少全麻药物用量，避免血压、心率受到过多的影响，有助于麻醉控制，同时术后拔管早，苏醒迅速彻底，且可达良好的肌松、镇静、镇痛效果[13-14]。谢晓阳[15]研究表明，全麻复合硬膜外麻醉方案还有助于患者的主动深呼吸，减少肺炎、肺不张等呼吸系统并发症的出现。而田阿勇等[16]研究显示，该麻醉方案还可显著减少患者术后POCD的出现。

本研究结果发现，研究组患者术中的血流动力学指标相对更为稳定；对照组术后1 d、3 d时的(MVV-VE)/FEV1、MVV/FEV1比研究组明显降低，RV/TLC明显升高，而研究组无显著变化，研究组术后3 h、6 h与对照组术后3 h、6 h、1 d、3 d、7 d时的MMSE评分均明显下降，且研究组术后3 h、6 h、1 d、3 d、7 d时的MMSE评分、POCD发生率明显低于对照组。表明全麻复合硬膜外麻醉对年腹部手术患者术后短期认知功能和呼吸功能影响较轻，可降低患者的COPD发生风险，值得借鉴应用。