上尿路结石合并2型糖尿病患者临床特点的初步研究*

曾向阳，段乐平，孙建明

（湖南省郴州市第一人民医院 泌尿外科，湖南 郴州 423000）

上尿路结石（upper urinary calculi, UUC）和糖尿病（diabetes mellitus, DM）为常见疾病。DM可引起全身多器官发生病变，UUC合并2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus, T2DM）的患者，可能与单纯UUC患者存在不一样的临床特点，其诊疗方法及疗效也有不同。本研究通过回顾性病例分析，初步探讨两者的临床表现及诊治特点，为临床实践工作提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2013年1月-2015年6月该院UUC住院患者660例，将其分为合并T2DM（病例组）172例、未合并DM（对照组）488例。两组年龄及性别比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组一般情况比较

1.2 研究方法

比较两组术前临床症状、既往史（尿石症、DM及心血管疾病等）、术前实验室检查（尿细菌培养及药敏、血常规、肝功能、肾功能、空腹和随机血糖、糖化血红蛋白及凝血4项等）、术前抗感染药物种类和时间、肾积水程度、结石部位和大小、手术指标（手术方式、术中情况）、术后实验室检查（血常规、肝功能、肾功能及血糖水平等）、术后抗感染药物的种类和时间、多次手术原因和术式以及术后是否入住重症监护室（intensive care unit, ICU）等。

1.3 统计学方法

数据分析采用SPSS 18.0统计软件，计量资料以均数±标准差（±s）或M（P25，P75）表示，比较用t检验或秩和检验；计数资料以率（%）表示，比较做χ2检验或Fisher精确概率法；等级资料比较做秩和检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床症状和体征比较

两组临床症状和体征比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组尿路刺激症状比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组临床症状和体征比较 例

2.2 两组检验指标比较

2.2.1 两组尿培养阳性比较 488例对照组尿培阳性为172例，病例组为28例。两组尿培养阳性比较，差异有统计学意义（χ2=5.999，P=0.017）；病例组比对照组尿培养细菌阳性较高。

2.2.2 两组血小板比较 对照组血小板为220.00（183.00，267.75）与病例组血小板197.00为（158.00，254.75）比较，采用非参数秩和检验，差异有统计学意义（Z=-3.198，P=0.000）；病例组血小板数低于对照组。

2.3.3 两组术前、术后白细胞比较 两组术前、术后白细胞比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表3。

2.2.4 两组凝血酶原时间（prothrombin time, PT）、国际标准化比值（international nomalized, INR）比较两组PT、INR比较，采用非参数秩和检验，差异有统计学意义（P＜0.05）；病例组的凝血功能低于对照组。见表4。

2.2.5 两组脓毒血症发生率比较 对照组脓毒血症发生率为8.20%，病例组为11.63%。两组脓毒血症发生率比较，差异无统计学意义（χ2=1.812，P=0.178）。

2.2.6 两组入院时结石最大径比较 对照组12（8，17）和病例组10（6，15）入院时结石最大径比较，采用非参数秩和检验，差异有统计学意义（Z=-3.455，P=0.000）；病例组结石最大径大于对照组。

2.2.7 两组入院前肾积水症状等级比较 对照组肾脏积水症状等级无、轻、中、重及萎缩分别为24、288、52、88及36例，病例组肾脏积水症状等级无、轻、中、重及萎缩分别为51、91、12、17及1例。两组入院前肾积水症状等级比较，差异有统计学意义（Z=-7.575，P=0.000）；病例组肾积水症状轻于对照组。

2.3 两组多次手术、多次手术原因比较

488例对照组中多次手术75例，172例病例组中多次手术13例，多次手术原因为结石残余、扭曲、梗阻、积脓及其他。两组多次手术比较，差异有统计学意义（χ2=6.714，P =0.010）。

表3 两组术前、术后白细胞比较（×109个 /L，±s）

表3 两组术前、术后白细胞比较（×109个 /L，±s）

组别 术前 术后t值P值对照组（n=488） 8.44±4.16 8.74±3.45 -1.610 0.108病例组（n=172） 9.11±5.70 9.42±4.16 0.832 0.407t值 1.632 1.795P值 0.658 0.594

2.4 两组治疗和治疗效果比较

两组治疗效果比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。提示病例组的手术并发症比对照组多（病例组5例：4例经皮肾手术后出血，1例术后高热；对照组2例：1例经皮肾手术后出血，1例术后高热）；病例组未达治疗效果比对照组多（病例组10例：6例为肾积脓手术风险极大，1例尿毒症，2例独肾，1例感染控制欠佳；对照组7例：3例孤肾，2例肾积脓，1例感染控制欠佳，1例患肾多次经皮肾镜手术）。两组均未出现致残、致死等严重不良后果。两组入住ICU、抗菌药增强比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组使用抗生素时间比较，差异有统计学意义（P＜0.05），病例组使用抗生素时间较对照组长。见表5。

表4 两组PT、INR比较 M（P25，P75）

表5 两组治疗及治疗效果比较

3 讨论

泌尿系统尿路解剖结构可分为上尿路和下尿路，UUC包括肾结石和输尿管结石，膀胱和尿道结石统称为下尿路结石。T2DM可导致多器官组织慢性进行性病变、功能减退甚至衰竭。当UUC合并T2DM时，患者临床特点和诊疗措施都值得笔者去思考、探究。

本研究显示，男性UUC患者人数略高于女性，DM组男性患者高于女性，均与流行病学调查结果相似[1-2]。病例组在同等病理损害情况下临床症状较轻，但出现肉眼血尿可能性大。病例组出现疼痛、肾区叩痛及输尿管压痛等症状和体征表现减轻比对照组大，考虑DM可致输尿管平滑肌、粘膜神经源性及肌源性受损[3]，引起输尿管蠕动功能减弱使肾结石或UUC不能有效排向远端，从而发生输尿管结石梗阻、诱发输尿管痉挛的可能性减小；另外，DM对周围神经损伤可使尿道黏膜痛觉神经受损，从而导致痛觉减弱[3]。病例组不能仅根据症状和体征来评估病情，还需影像学等检查进一步明确诊断和治疗方法。

两组术前尿培养细菌有差异，认为病例组尿路感染率增加，这与国外学者的研究结论[4]DM可增加泌尿系感染风险相一致。但血常规提示其组间和组内术前、术后白细胞数无差异，可能是DM导致免疫力下降，对细菌反应下降所致。病例组白细胞数可能不能正确体现患者炎症反应严重程度和感染严重程度，需及时完善降钙素原、C反应蛋白等对感染监测敏感性更高的检查。

两组术前血小板、PT及INR有差异，提示病例组血液处于高凝状态，从而使患者PT、INR减低。有学者[5]认为，DM是导致经皮肾镜取石手术出血量增加的危险因素之一。有观点[6]认为，DM为尿石症的高危因素。DM可促进泌尿系结石的形成，但本研究比较两组结石大小和肾脏积水，提示病例组肾脏积水轻于对照组，结石最大径亦小于对照组，与上述观点并不完全一致。这可能是DM患者因确诊DM后去医院定期就诊行相关检查，使UUC可较早发现有关；也可能是DM引起肾盂输尿管蠕动功能减弱使肾结石难以排向输尿管，使梗阻程度降低，肾脏积水减少。但该结果有待细分肾脏积水各种影响因素后进一步研究。

在治疗效果上，本研究发现病例组手术出现并发症和预后不良可能性增大、使用抗生素时间延长，考虑血糖增高、尿路感染及相关并发症增多[7]，手术准备时间延长，再次手术可能性大。但是再次手术原因并无差异，考虑DM引起患者对取石手术的耐受力较差，更易引起并发症。一期取石手术风险增大[8]，进而先行肾造瘘或置管等手术先解除梗阻，再行取石手术。在取石手术中出现出血等并发症停止手术，改二期再次手术取残留结石，这样可减少手术严重并发症、手术意外的发生[9-10]。病例组更易并发严重感染甚至脓毒血症，但本研究两组并发脓毒血症、入住ICU及治疗期间需增强抗菌治疗等无差异，考虑可能与患者术前周密准备、根据病情选择适当的手术方式有关。虽病例组病情复查、治疗风险相对较大，但是做好充分术前准备，严格把握手术指征，选择合适治疗方案，患者最终还是能在治疗中获益。

综上所述，UUC合并DM患者有独特的临床特点，需在临床诊断和治疗过程考虑周到。了解其独有临床特点，可为临床实践工作提供相关的参考和借鉴，减少并发症繁盛，使患者获得有效的诊治。