老年膝关节置换术后超声引导下的两种神经阻滞镇痛效果比较

王福朝，孙学飞，张同军，王忠义，齐文辉

（河北医科大学附属衡水市哈励逊国际和平医院 麻醉科，河北 衡水 053000）

老年膝关节置换术（elderly knee replacement, EKR）创伤大，因患者年龄大、体质差，术后易出现剧烈疼痛[1]，影响患者手术疗效和生活质量[2]。临床术后镇痛常行股神经阻滞，其操作简单、镇痛效果较好，但该法影响患者股四头肌肌力，延迟其早期锻炼时间[3]。髂筋膜间隙神经阻滞（fascia iliaca compartment nerve block, FICNB）除阻滞股神经外，还能对股外侧皮神经、闭孔神经同时麻醉，镇痛效果佳，且穿刺点距离神经、血管较远，安全性高[4]。相比股神经阻滞，FICNB镇痛效果更佳[5]。收肌管阻滞（adductor canal block,ACB）主要对隐神经阻滞，其镇痛效果与股神经阻滞相当，但其对股四头肌肌力基本无影响，便于患者术后早期锻炼[6]。国内尚无FICNB与ACB的效果比较，本研究主要比较分析超声引导下FICNB与ACB用于EKR后的镇痛效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年1月-2017年1月该院收治的120例膝关节置换术患者，按随机数字表法将其分为A组和B组，每组各60例。A组男性35例，女性25例；平均（65.38±4.03）岁；体重指数（body mass index, BMI）21.00 ～ 34.00 kg/m2，平均（28.05±3.12）kg/m2；美国麻醉医师协会（american society of anesthesiologists, ASA）分级：Ⅰ级16例，Ⅱ级44例。B组男性32例，女性28例；平均（66.00±3.86）岁；BMI 20.60～34.50 kg/m2，平均（28.10±3.24）kg/m2；ASA分级：Ⅰ级20例，Ⅱ级40例。纳入标准：①术前经临床、影像学检查（X射线、CT）确诊为膝关节骨关节炎，均拟行全膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA）；②均为单侧手术，全身麻醉；③ASA分级Ⅰ、Ⅱ级；④年龄60～80岁；⑤认知功能正常且配合度高；⑥相关资料完整。排除标准：①中重度膝关节畸形；②神经功能障碍；③糖尿病且发生外周神经病变；④相关药物过敏；⑤配合度差、神经阻滞失败；⑥患者有手术禁忌证。本研究通过医院伦理委员会批准，患者及其家属均签署知情同意书。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

两组择期行全身麻醉单侧TKA，均由经验丰富、技术水平相当的医师操作完成。两组术前30 min接受神经阻滞，A组行超声引导下连续FICNB：选择平卧位，对髂前上棘、耻骨结节中外1/3下2 cm处标记，超声下观察标记处解剖特点，斜进针（45º左右）；感觉到2次强烈突破感后停止进针，回抽无血后将生理盐水注入，超声下确定生理盐水是否在髂筋膜间隙，确定后置入导管且注入0.50%盐酸罗哌卡因20.00 ml，导管留置。神经阻滞30 min后开始全身麻醉诱导：舒芬太尼0.50 μg/kg、丙泊酚1.50～2.50 mg/kg、咪达唑仑0.04 mg/kg、罗库溴铵0.80 mg/kg静注，喉罩插入行机械通气；术中以丙泊酚4.00～8.00 mg/（kg·h）泵入、瑞芬太尼0.10～0.30 μg/（kg·min）泵入、阿曲库铵间断追加维持麻醉。术中根据患者心率等情况对症处理；关节假体安放结束后、皮肤缝合前行膝关节局部浸润镇痛，引流管留置，切口关闭。术后实施自控镇痛模式，药物为0.20%罗哌卡因，背景剂量为5.00 ml/h，复合冲击量为5.00 ml/20 min，连续镇痛48 h。B组则行超声引导下ACB：高频探头下于大腿中间（髌骨上边界到腹股沟韧带连线中点）内侧、股动脉外侧缝匠肌深面进针（与探头垂直），显示针尖至近三角形高回声区域内后推注局部麻醉药物0.50%盐酸罗哌卡因20.00 ml，导管留置，其他操作同A组。

1.3 观察指标

1.3.1 感觉阻滞效果 分别于神经阻滞后10、20及30 min测试患者股神经、股外侧皮神经及闭孔神经感觉阻滞情况。采取酒精棉签法，一健侧对应区域比较；若感觉减退即感觉阻滞起效，计算感觉阻滞起效率。

1.3.2 术后疼痛情况 分别于术后2、6、12、24和48 h通过视觉模拟评分（visual analogue scale， VAS）测定两组静息状态和运动状态下疼痛情况：0分表示无痛；10分表示最痛。分数越高表明越疼痛。

1.3.3 股四头肌肌力情况 分别于术后24和48 h采取徒手肌力法测定两组股四头肌肌力。采取6等级法：0级表示肌肉无收缩；5级表示可对抗强大阻力开展运动。

1.3.4 安全性情况 观察记录两组麻醉不良反应情况（包括恶心呕吐、嗜睡及低血压等），同时统计术中、术后尿潴留等并发症情况。

1.4 统计学方法

数据分析采用SPSS 20.0统计软件，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用重复测量设计的方差分析，比较用LSD-t检验；计数资料以率（%）表示，比较行χ2检验或Fisher's确切概率法，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组感觉阻滞有效率比较

两组股神经阻滞后有效率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；A组股外侧皮神经、闭孔神经阻滞有效率均高于B组（P＜0.05）。见表1。

2.2 两组术后静息状态VAS评分比较

两组术后静息状态VAS评分比较，采用重复测量设计的方差分析，结果：①两组不同时间的术后静息状态的VAS评分有差异（F=15.235，P=0.000）；②两组间术后静息状态的VAS评分有差异（F=52.314，P=0.000），A组术后静息状态的VAS评分低于B组，相对镇痛效果较好；③两组术后静息状态的VAS评分变化趋势有差异（F=12.136，P=0.000）。见表2和图1。

2.3 两组术后运动状态的VAS评分比较

两组术后运动状态的VAS评分比较，采用重复测量设计的方差分析，结果：①两组不同时间的术后运动状态的VAS评分有差异（F=13.185，P=0.000）；②两组间术后运动状态的VAS评分有差异（F=37.245，P=0.000），A组运动状态的VAS评分低于B组，相对镇痛效果较好；③两组术后运动状态的VAS评分变化趋势有差异（F=10.328，P=0.000）。见表3和图2。

2.4 两组术后股四头肌肌力情况比较

A组术后24 h股四头肌肌力分级与B组比较，差异有统计学意义（P＜0.05），而术后48 h股四头肌肌力分级比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

2.5 两组不良反应发生率比较

两组均未出现深静脉血栓、尿潴留等并发症。两组恶心呕吐、嗜睡及低血压不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表5。

表1 两组感觉阻滞有效率比较 [n=60，例（%）]

表2 两组术后静息状态的VAS评分比较 （n=60，分，±s）

表2 两组术后静息状态的VAS评分比较 （n=60，分，±s）

组别 2 h 6 h 12 h 24 h 48 h A 组 1.78±0.25 1.00±0.36 2.13±0.84 1.16±0.93 0.83±0.25 B 组 2.21±0.14 1.63±0.48 2.79±0.72 1.83±0.67 1.21±0.33

图1 两组术后静息状态的VAS评分不同时间变化趋势

图2 两组术后运动状态的VAS评分不同时间变化趋势

表3 两组术后运动状态的VAS评分比较 （n=60，分，±s）

表3 两组术后运动状态的VAS评分比较 （n=60，分，±s）

组别 2 h 6 h 12 h 24 h 48 h A 组 2.56±0.30 3.02±0.84 3.67±0.46 3.38±0.91 1.52±0.71 B 组 2.93±0.24 3.61±0.35 4.18±0.43 4.17±0.65 2.01±0.53

表4 两组术后股四头肌肌力情况比较（n=60，级，±s）

表4 两组术后股四头肌肌力情况比较（n=60，级，±s）

组别 24 h 48 h A 组 3.81±0.41 4.36±0.31 B 组 4.03±0.62 4.45±0.23t值 2.293 1.806P值 0.024 0.073

表5 两组不良反应发生率比较 [n=60，例（%）]

3 讨论

局部麻醉药物神经阻滞在术后镇痛中应用较多，相比硬膜镇痛或自控镇痛效果更佳，且能有效减少阿片类镇痛药物用量和药物不良反应[7-8]。目前神经阻滞定位手段（包括神经刺激仪、解剖及超声引导定位等），其中超声引导下可对神经、血管等组织清晰显示，实时了解神经解剖结构、进针角度、深度及邻近组织关系等情况。除提高穿刺成功率外，还能保证局部麻醉药物准确的对目标神经阻滞，有利于麻醉快速起效且维持较长时间[9]。笔者选择超声引导神经阻滞。

于国军等[10]研究发现，ACB对TKA后患者的镇痛效果与股神经阻滞相当，但前者对患者股四头肌肌力影响小，便于其早期康复锻炼。刘红等[11]研究发现，相比连续股神经阻滞，连续FICNB用于TKA后镇痛作用更好，且不增加并发症或不良反应发生率。相关研究多以股神经阻滞为对照，分析FICNB或ACB效果，但关于两者用于术后镇痛效果比较相关文献很少。髂筋膜间隙分布在髂腰肌和髂筋膜间，其下方存在股神经、股外侧皮神经及闭孔神经，于其中注射后局部麻醉药物能经由髂筋膜间隙扩散，对股神经、股外侧皮神经、闭孔神经均发挥阻滞作用，镇痛效果佳。

本研究结果显示，相比ACB，超声引导下FICNB后不同时间点股外侧皮神经、闭孔神经阻滞有效率均较高，分析其原因：闭孔神经或坐骨神经对膝关节后方感觉支配，而ACB难以影响到膝关节后方，进而不能对闭孔神经感觉阻滞，而FICNB可对上述感觉神经阻滞。本研究发现，在镇痛效果方面，连续FICNB用于EKR后镇痛效果相对较好，这可能与髂筋膜间隙阻滞（fascia iliaca compartment block, FICB）神经多，镇痛效果比股神经阻滞好。而ACB神经相对少，镇痛效果与股神经阻滞类似有关[12-13]。相关研究[14-15]表明，ACB相比股神经阻滞术后早期运动能力好。LI等[16]研究表明，ACB在TKA后对患者肌力、关节活动度影响较小。笔者认为，FICB可能对患者术后早期功能锻炼无影响。但由于目前关于FICB对TKA后患者肌力研究报道少，关于这一点有待日后进一步研究。

综上所述，相比ACB，超声引导下FICNB在EKR后镇痛中效果更好，但FICNB对患者股四头肌肌力影响大。