保守正畸治疗颞下颌关节紊乱病的长期稳定性研究

王泓

（陕西省宝鸡市中心医院 口腔科，陕西 宝鸡 721008）

颞下颌关节紊乱病（temporomandibular joint disorders，TMD）是口腔颌面部常见疾病之一，该病在颞下颌关节疾病中较为常见，并多发于20～30岁青壮年[1]。TMD病因尚不明确，但普遍认为机械应力因素、宿主适应能力、患者心理因素及合并症等是其诱发的关键因素[2-4]。临床TMD主要表现为关节区酸胀疼痛、运动时关节弹响或杂音及张口时下颌运动障碍。该病治疗方式分为保守和手术方式，但必须根据无创伤性、患者下颌形态和功能及病情对患者生活质量的影响等因素决定治疗方式。目的是减少患者关节疼痛、肿胀、肌肉痉挛及疼痛，改善关节功能，防止进一步关节损伤，预防残疾和疾病相关的发病率[5]。保守正畸治疗以稳定型夹板和（或）多-托槽矫治器为主，将所有牙齿排列整齐，对髁突脱位的牙齿采用牵引方法进行矫正和调整，保证患者的颞下颌关节达到最佳状态[6]。有研究报道，正畸治疗对于夹板治疗后诱导髁突位置重建的患者具有重要意义[7]。本研究探讨保守正畸治疗TMD患者的长期稳定性，并报道1例保守正畸治疗TMD患者5年后的治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2005年1月-2010年12月该院治疗的TMD患者80例。其中，男性52例，女性28例；年龄14～50岁，平均（26.94±10.34）岁；14～20岁12例（15%），21～30岁45例（56.25%），31～40岁20例（25%），41～50岁3例（3.75%）；滑膜炎22例（27.5%），可复性关节盘移位35例（43.75%），不可复性关节盘移位14例（17.5%），肌功能紊乱6例（7.5%），不可复性关节盘移位合并肌功能紊乱3例（3.75%）。纳入标准：①参照中华口腔医学会颞下颌关节病诊断标准[8]；②无其他脏器严重疾病。排除标准：①精神疾病类等无法配合；②伴有心、肝、脾、肺及肾等重要脏器损伤；③治疗过程中退出；④失访或随访资料不全。本研究通过医院医学伦理学委员会批准，患者均知情同意。

1.2 方法

所有患者均采取保守正畸治疗，利用稳定型夹板和（或）多-托槽矫治器参照前人方法矫正牙齿畸形：正畸治疗开始之前，拔除上、下颌第一前磨牙和第三磨牙；腭弓放在上颌第一磨牙和经多-托槽矫治器治疗的正常牙之间；治疗开始后前几个月根据每一次牙列正畸对齐情况使用稳定型夹板。24个月正畸后，拆除多-托槽矫治器，舌侧固定保持器固定在上颌牙根端，套筒冠固位体套于牙齿。治疗前和治疗后行口内图、曲面断层片图及X射线头影测量图检查。

1.3 疗效标准

疗效标准分为治愈、显效、好转、无效。有效率=（治愈数+显效数+好转数）÷总例数×100%，具体标准参照前人方法[9]。治愈：患者自觉症状完全消失，开闭口无弹响，关节区及周围肌肉、筋膜无痛感；显效：患者自觉症状完全消失，开闭口弹响减弱，关节区及周围肌肉、筋膜无痛感；好转：患者自觉症状缓解，开闭口时弹响减弱，关节区及周围肌肉、筋膜轻微痛感；无效：治疗前后症状、体征无变化。

1.4 统计学方法

数据分析使用SPSS 19.0统计软件，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者临床资料

80例患者临床资料。见表1。

2.2 患者临床疗效

正畸治疗12、24、36、48及60个月正畸治疗TMD患者临床有效率比较，差异无统计学意义（χ2=0.080，P=0.912）。见表2。

2.3 正畸治疗典型案例分析

患者，女性，20岁，临床诊断：AngleⅡ2错咬合，深覆咬合，TMD：临床表现为关节区酸胀疼痛、运动时弹响及张口运动障碍。口腔内部：前牙区开1.2 mm，覆盖3.8 mm，上牙弓中线左偏0.5 mm，下牙弓中线左偏1.2 mm，上牙弓拥挤11.5 mm，下牙弓拥挤5.5 mm。患者保守正畸治疗预处理前后X射线头影测量分析见表3。治疗前口内图、曲面断层片图及X射线头影测量图见图1，治疗2年后见图2，治疗5年后见图3。患者经保守正畸治疗2年后已无TMD症状，可咬合，关节区无不适，无进一步颞颌关节骨质破坏；治疗5年后无TMD症状，期间可维持可咬合，颞下颌关节功能恢复良好。

表1 患者临床资料

表2 不同正畸治疗时间的患者临床疗效 （n=80）

表3 X射线头影测量分析

图1 治疗前口内图、曲面断层片图及X射线头影测量图

图2 治疗2年后前口内图、曲面断层片图及X射线头影测量图

图3 治疗5年后前口内图、曲面断层片图及X射线头影测量图

3 讨论

TMD是仅次于龋齿、牙周病及错咬合畸形的第4位口颌系统疾病，病因不明加治疗方法有限，造成TMD患者检查和防范意识较差。TMD在一定程度上可引起患者夜间磨牙、头痛及肩部疼痛等症状，长时间处于TMD状态可造成患者精神高度紧张，继而引发抑郁、焦虑等精神疾病[10]。TMD患者往往咬合位置欠佳，自主感觉症状加深。国内外不同地区TMD的发病率不同，国外TMD发病率为28.00%～88.00%，国内发病率为13.10%～75.78%[11-12]。关于保守正畸治疗与TMD关系，相关报道有不同观点。DEANGELIS等研究提示，拔牙与否对于颞下颌关节及肌肉功能状态无影响[13]。ALVES等研究结果表明，正畸治疗过程中髁突位置稳定，拔牙与非拔牙患者治疗前后髁突位置变化无差异[14]。LU等认为，正畸治疗类型、拔牙与否和TMD发生及严重程度无关，并提出不良口腔习惯、精神状态与TMD发生相关[15]。其他科研人员通过研究发现，正畸治疗与TMD存在一定关系，即正畸治疗既不会预防TMD的发生，也不能改善原有TMD患者的相应症状[16]。

夹板可有效保护由于外源压力造成关节负荷过重、肌功能亢进或关节变形导致磨牙症的颞下颌关节。临床治疗常用为固定式夹板，该夹板表面光滑可允许自由多方位接触，治疗TMD机制为改变原有牙接触关系，解除牙干扰、缓解升颌肌群紧张度及降低关节内压。张丁介绍TMD和口腔正畸治疗情况，提出正畸治疗TMD方法可行，但TMD在临床表现为病情发作反复性，且许多患者易出现精神紧张，临床医师在TMD患者口腔诊治更应配合相关心理治疗[17]。刘怡回顾性分析TMD患者，通过设立口腔正畸治疗试验组与对照组发现，经口腔正畸治疗试验组的治愈率高于对照组，利用口腔正畸矫正咬合位置，可有效缓解TMD病情[18]。张倩等研究发现，推广TMD规范的专科检查及病历记录对提高TMD临床诊断准确性、开展多种适宜治疗、降低TMD患者发生严重骨关节疾病、顽固性慢性疼痛及心理疾病十分关键[19]。SILVIA等在一项研究中发现，保守正畸治疗TMD患者具有长期稳定性，通过随访1例保守正畸治疗后16年患者，发现可维持可咬合，颞下颌关节功能恢复良好[8]。本研究提出TMD患者自我保护措施：健康的心理状态要保持；不良口腔和饮食习惯要克制（如偏侧咀嚼、喜食硬食等）；避免张口过度及职业性劳损；定期对口腔进行常规检查。

综上所述，保守正畸治疗TMD可保持患者颞下颌关节功能的长期稳定性，临床医师在诊治TMD患者时应认识保守正畸治疗和患者情绪治疗的重要性。