亚急性期Standford B型主动脉夹层远端破口特点及其对腔内修复术患者主动脉重塑的影响

徐江，胡何节，王晓天，方征东，孙小杰，葛新宝，程灿，饶从亮，沈天骄

(安徽医科大学附属安徽省立医院，合肥 230001)

Stanford B型主动脉夹层是指仅累及胸主动脉弓以远的主动脉内膜撕裂病变，发病率在2/10万，其中2/3为男性，如不能及时治疗病死率极高[1]。1994年Dake等首次将胸主动脉腔内修复术(TEVAR)应用于Stanford B型主动脉夹层的治疗，因其创伤小、近期疗效确切，已渐成为Stanford B型主动脉夹层的主流手术方式。术后主动脉重塑效果是对于该术式的主要评价方式，其包括真腔、假腔的变化和假腔血栓化的程度。主动脉夹层患者急性期(2周内)动脉壁水肿明显，且血流动力学状态不稳定，此时期不适宜行腔内隔绝术，应以药物治疗降低心率、控制血压、止痛等对症治疗为主[2]。目前绝大多数患者都在亚急性期行TEVAR治疗，但TEVAR仅能封闭近端破口，远端多发口因处理困难而旷置，在一定程度上影响术后主动脉重塑效果，存在出现主动脉夹层逆撕、破裂的风险。近年来随着腔内手术器械及技术的发展，术中同期封闭远端破口渐可实现，但对于亚急性期主动脉夹层行TEVAR术中何种类型的远端破口需同期处理的报道不多[3]。本研究分析了亚急性期Stanford B型主动脉夹层患者远端破口特点及其对TEVAR术后主动脉重塑的影响，以期为术中同期处理远端破口及术后管理提供依据。

1　 资料与方法

1.1 临床资料选取2011年7月～2015年4月在安徽省立医院接受TEVAR治疗的亚急性期Stanford B型主动脉夹层患者43例，术中造影提示升主动脉与主动脉弓部正常，其近端第一破口位于左锁骨下动脉左侧及以远降主动脉，所有患者术中支架释放后，再次造影显示远端破口存在明显反流，且远端破口术中未进行处理。其中男32例、女11例，年龄32～73岁、平均63.42岁，合并高血压38例。排除合并主动脉透壁溃疡、主动脉真性动脉瘤、外伤性主动脉夹层、主动脉假性动脉瘤与结缔组织病等及术后随访时间<3个月的患者。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者均知情同意。

1.2远端破口特点观察方法依据术前CTA断层及三维重建结果，统计除主动脉近端第一破口外的破口数量、位置，以及术中支架释放后远端破口的反流速度及方向。

1.3随访及术后主动脉重塑评价方法通过门诊及住院复查的随访方式对所有患者分别在术后3个月、6个月、1年、2年进行随访。比较术中远端破口反流造影剂充满假腔不同时间(<2心博周期充满假腔和≥2心博周期充满假腔)患者左锁骨下动脉、肺动脉、腹腔干动脉平面术前及术后真腔、假腔面积及假腔血栓化(观察平面主动脉假腔内完全血栓化判定为假腔血栓化)例数；比较术后血压不同控制情况[收缩压≥140 mmHg和(或)舒张压≥90 mmHg为血压控制不佳]患者左锁骨下动脉、肺动脉、腹腔干动脉平面术前及术后真腔、假腔面积及假腔血栓化例数；比较术中远端破口不同反流方向(单向血流、双向血流，如同时存在两处破口一处为单向血流，另一处为双向血流，则该例患者归为双向血流)患者肺动脉平面术前及术后假腔血栓化例数。

2　结果

所有患者手术操作均成功，1例患者术后第8天死亡，5例失访，37例完成随访，随访率86.04%。

2.1亚急性期Stanford B型主动脉夹层患者远端破口数量、分布特点及术中反流方向术前CTA检查发现，43例亚急性期Stanford B型主动脉夹层患者共存在89处远端破口，平均每例患者存在2.07处破口，近端破口至腹腔干之间17处(19.10%)，腹腔干动脉至双肾动脉之间45处(50.56%)，双肾动脉下方27处(30.34%)。随访成功的37例患者术中支架释放后向上反流的远端破口共23处，向下反流的远端破口2处，双向反流的远端破口16处，其中同时出现2处远端破口反流患者4例。

2.2远端破口对患者术后主动脉重塑效果的影响术中支架释放后造影，远端破口反流造影剂充满假腔不同时间者手术前后真腔、假腔面积比较见表1。术中远端破口反流造影剂充满假腔时间<2心博周期术后左锁骨下动脉、肺动脉、腹腔干动脉平面假腔血栓化例数分别为12、6、1例，≥2心博周期者分别为24、24、4例，两者肺动脉平面时相比P<0.05。

表1　　　　术中远端破口反流造影剂充满假腔不同时间者手术前后真腔、假腔面积比较

注：与同一平面下<2心博周期者相比，*P<0.05。

术后血压不同控制情况患者手术前后真腔、假腔面积比较见表2。术后血压控制不佳者术后左锁骨下动脉、肺动脉、腹腔干动脉平面假腔血栓化例数分别为11、6、2例，良好者分别为25、24、3例，两者肺动脉平面时相比P<0.05。

表2　　　　术后血压不同控制情况者手术前后真腔、假腔面积比较

注：与同一平面下血压控制不佳者相比，*P<0.05。

术中支架释放后造影，远端破口双向血流者16例，单向血流者21例，两组肺动脉平面假腔血栓化例数分别为13、17例，两者相比χ2=0.52，P=0.74。

3　讨论

主动脉夹层是主动脉壁中膜层发生的一系列病理病变，从而导致自身出现真假腔影响组织灌注产生并发症，甚至主动脉破裂引起患者死亡[4]。Standford B型主动脉夹层占夹层总数的25%～40%。目前关于B型夹层的临床分期存在争议，有国外研究者将其分为超急性期(24 h内)、急性期(2～7 d)、亚急性期(8～30 d)、慢性期(>30 d)4个不同的时间段[5]。其分型直接影响患者的治疗方案，即超急性期、急性期如无夹层破裂死亡风险不宜行手术治疗，亚急性期较慢性期术后主动脉重塑效果较好。TEVAR介入技术的原理是封闭近端破口后夹层内压力降低，从而使夹层内血流减缓，渐形成血栓使夹层趋于稳定。随着国内外对Standford B型主动脉夹层研究的深入，发现在亚急性期进行支架植入治疗效果最佳[6]，其原因是由于此时主动脉内膜炎性反应及水肿消退但尚未完全纤维化且夹层内血栓也未完全机化，此时植入支架所产生的扩张应力有利于内膜贴合及夹层内血栓机化,但同时发现除近端主要破口外，夹层累及范围向远端沿途会出现多处破口，在封闭近端第一破口后，支架覆盖段以远首个远端破口又成为了新的第一破口，此时其血流方向和(或)压力会发生改变。如果此处压力较大，术中又未予以及时处理，往往会出现术后主动脉重塑不佳，或出现夹层动脉瘤，或出现夹层逆撕累及升主动脉，严重者甚至可以导致患者死亡。

本研究通过观察发现，所有患者合并远端破口，且腹腔干动脉至双肾动脉部位为远端破口的多发部位。其原因可能为该部位存在着较多的内脏动脉分支，当血液在原发破口进入中层后继续下行时，受到这些分支的阻隔，血流方向发生改变，再次破入内膜从而导致内脏动脉在开口处出现内膜撕裂。掌握远端破口的发生原理及分布特点，可更加有效的对远端破口进行处理；远端破口位于腹腔干以上者，因其周围主动脉重要分支较少(但需注意避免遮盖根大动脉导致患者截瘫)，可视其反流速度决定是否与近端破口同期处理。位于腹主动脉主要分支之间反流速度慢者可暂不处理，但对于此区域反流速度快，或已造成相关脏器严重缺血者，可通过开放手术或杂交手术行同期处理；但随着血管腔内技术的进步，该区域远端破口渐可通过微创介入手术实现封堵[9]。

本研究结果显示,术中支架释放后远端破口反流速度慢者(≥2心博周期充满假腔)术后主动脉重塑效果优于其快者(<2心博周期充满假腔)。我们认为，这主要是由于远端破口较大使血流在假腔内流速及压力较高，从而导致真腔难以恢复及假腔血栓化困难；且由于主动脉夹层远心端无支架覆盖，没有向外的扩张力，所以在术后重塑的效果更差。我们建议，TEVAR术中胸主动脉覆膜支架植入后，支架远端仍发现破口且假腔充盈时间<2心博周期，需同期处理。最近也有学者提出，对于累及腹主动脉的Stanford B型夹层在覆膜支架的远端铺设1枚裸支架，既不影响腹主动脉主要分支血供，又有利于主动脉夹层的术后重塑[7]。

研究显示，80%的主动脉夹层患者合并高血压[8],高血压导致主动脉壁承受额外的剪切力，从而导致主动脉夹层的发生[10]。本研究也证实，术后血压控制良好者主动脉术后重塑效果优于术后血压控制不佳者。这是由于在远端破口同样大小的情况下，高血压可使远端破口反流压力及速度增大，导致假腔内压力增大，术后重塑效果差。所以，建议合并高血压患者术后应严格控制血压。

本研究在术中除了对支架释放后有明显反流的位置进行观察外，还对其反流的方向及反流的速度进行了统计。结合术前CTA检查结果，我们发现，术中远端破口反流方向与以下两项因素有关：由于近端破口封闭后夹层假腔内压力降低，低于远端破口真腔压力，故血流自真腔流向该处假腔；在远端破口血流方向上存在另一破口，由于压力小于明显反流的远端破口，故在此血流方向是由假腔回到真腔，形成一循环；此破口可以是术前即已存在，也可以是术中支架植入后远端破口反流受阻再次发生。本组观察数据并未显示术中远端破口反流方向对TEVAR术后主动脉重塑有影响，但不排除系入组病例较少所致。

本研究结果显示，绝大多数Stanford B型主动脉夹层患者存在远端破口，且远端破口多分布于主动脉内脏分支较多且粗大的部位(腹腔干动脉至双肾动脉部位)；术中支架植入后远端破口血流溢入假腔方向对TEVAR术后主动脉重塑无影响，而远端破口反流速度快及术后血压控制不佳会不利于主动脉术后重塑。预计术后血压难以控制和(或)术中反流速度较快的远端破口，在技术条件允许的情况下，需同期处理；合并高血压，但术中未处理远端破口的患者术后应严格控制血压。本研究仍有以下不足之处:第一，未将诸如主动脉原发病变(马凡综合征、风湿性大动脉炎)等因素纳入观察；第二，急性期及慢性期主动脉夹层的内膜及假腔特点不同于亚急性期，其术中远端破口特性也有待进一步观察；第三，TEVAR术后如何应用支架远端主动脉内移植物封闭远端破口，以及支架植入后远端各主要动脉分支的血流变化也同样亟待研究[11～13]。