认知行为疗法在抑郁症心理护理中的运用

钱倍颖

抑郁症是一种以抑郁心境、兴趣或愉快感丧失为核心症状的单向情感障碍，亟需探究有效的治疗方法。认知行为疗法是一种通过察觉并修正患者对己、对人、对事的看法及态度改善不良情绪症状的心理治疗方法，国内外对该疗法用于治疗抑郁障碍、焦虑障碍以及一系列其他病症方面已取得较好的疗效。本文就认知行为疗法在抑郁症中的运用做一系列具体阐述，以便护理人员深化对抑郁症的心理学理解，并在临床心理护理中更好地实践。

抑郁症是一组以持续性抑郁心境为基本特征的精神类疾病，常伴有思维迟钝、行为迟滞以及其他躯体化症状。具有高患病率的特点，遍布各个年龄组，且导致患者社会与人际的功能障碍，严重时可引致自杀。抑郁症已成为全球的健康负担和经济负担，亟需良好的治疗方法运用于临床心理护理中。

认知行为疗法（cognitive-behavioral therapy，CBT）是一种来自于常识的方法，针对患者抑郁、焦虑、等情绪反应相联系的认知问题上，通过认知行为疗法所设定的技术帮助患者察觉并修正对己、对人、对事的看法及态度。认知行为疗法自从20世纪50年代问世以来，其使用和影响一直在稳定地扩大。国内外就该疗法用于治疗心境障碍、焦虑障碍、惊恐障碍以及多种躯体形式障碍已取得了较好的疗效。本文浅析认知行为疗法在抑郁症心理护理中的运用。

1 认知行为疗法概述

1.1 CBT的界定

CBT包括三个核心命题：第一个核心命题是认知活动影响行为，现在已有众多研究表明个体对于事件的认知评价会影响他们对事件的反應，并且改变这些认知评价的内容具有临床价值；第二个是认知活动可以被识别和改变，但监测到的认知活动内容可能会存在误差，所以需对患者的某些认知报告加以验证；第三个是认知改变可以产生预期的行为改变。认知行为矫正和认知行为治疗的假设相似，但是两者对治疗结局的看法不同，认知行为矫正是以外显的行为改变作为治疗的结果，而CBT是关注认知本身的改变，并且相信之后可以产生预期的行为改变，需要加以区别。

1.2 CBT的基本概念

1.2.1自动思维

自动思维是指人在对生活中事件的意义加以评估的过程中自然涌现歪曲思维，具有典型的私密性，是不良适应或歪曲的产物，能够产生痛苦的情绪体验和行为失调。抑郁症患者自动思维往往以无望、低自尊和失败为主题，通过识别患者各自的自动思维，利用CBT来纠正这些认知和思维过程中的歪曲错误。

1.2.2认知错误

贝克（Beck）在最初的治疗方法设计中指出对有情绪障碍的人们来说，在他们的自动思维和其他想法的逻辑中有一些特有的认知错误。错误认知的六种主要类别：选择性概括，在获取一小部分可得信息之后就得出结论；主观推断：在面对相反的证据或在缺乏证据的情况下得出结论；过度概括：就一项或更多鼓励的事件得出一项结论，然后再把这个结论不合逻辑地运用到其他不同领域的活动；夸大和缩小，一种特征、一件事或一种感觉被夸大或缩小；个性化：在没有或几乎没有任何根据的情况下，认为外部事件与自己有关联，对于消极事件过分地承担责任或感到自责；绝对化，对己、对人或对事产生片面绝对的概括评价。

1.3 CBT治疗抑郁症的基本理论

抑郁症的认知理论假设患者在信息处理上存在歪曲，对自身、未来以及世界的看法有始终如一的消极看法。该理论假设这些错误认知的内容和过程对抑郁症患者的行为、情绪以及症状具有潜在影响。在治疗抑郁症的过程中，要特别关注患者报告的想法，因为它们与患者对自身、未来以及世界的看法有关，且CBT关注患者各种各样的信念：患者的期望、对食物的评价和对因果关系或责任归属的看法（Hollon）。当患者注意到了自己的认知内容，经过检查和思考，可以获得不同往常的视角，从而认知发生改变，情绪反应和行为随后也发生改变。

2 CBT的治疗抑郁症的实施步骤

治疗过程分为三个阶段：

2.1开始阶段

此阶段主要以评估、确认患者的心理问题为主。评估时可以使用量表来反映患者的抑郁水平，比如Montegomery-Asberg抑郁量表和Zung氏抑郁自评表。开始阶段应建立起良好的护患关系，护士在与患者开始交谈时应注意使用支持性语言，正确地使用倾听的技巧。其次，护士要具有同理心，进行有效地提问，诱导患者述说内心的痛苦，在治疗的开始，针对患者的悲观或绝望进行干预

2.2中间阶段

此阶段主要是帮助患者认识并修正引发消极情绪的情境和想法。中间阶段对认知技巧的工作再加以巩固，同时用家庭作业三栏技术：左栏记录不良情绪发作当下的认知错误；中间栏记录护士对患者错误认知的分析：右栏则记录合理的认知。理想状态下，患者开始在适应不良情绪的当下或短时间内质疑自己的想法，谈话中，护士要擅长使用“箭头向下提问”

（downward arrow），每一次提问尽量探求这些想法对患者本人来说尤为重要的暗示和意义，做好记录，和患者一起尝试对这些自动思维和错误认知进行替代性分析。

2.3最后阶段

此阶段的任务主要是回顾治疗的收获，预防复发是此阶段的重点。护士可与患者一起预测未来可能出现的困难情境，并测试患者的应对技巧，培养患者独立解决问题的能力，同时要让患者意识到所学技巧的重要性，鼓励患者再以后实际生活中运用这些技巧。

3 CBT的具体运用技巧

3.1苏格拉底式提问在认知重建的运用

苏格拉底式提问是指通过具有引导性和开放性的问题，帮助患者获得看问题的新视角，从而揭示不良的思维或行为为模式，它是认知重建中最常用到的方法。护士谨慎而持续地使该技巧，可以避免说教式陈述治疗概念，比如一位患者产生了不良情绪，护士可以询问“你能回忆起让你难过的情境并告诉我当时在你脑海里出现的第一想法吗？”“这样想会让你产生什么样的感觉和行动呢？”随后护士可以向患者解释认知错误的概念，识别患者的自动思维，并帮助患者更好地控制自己的情绪和行为。

3.2 放松训练

首先再开始训练前，要充分地解释运用放松训练的原因以及大致的方法。护士提前安排好相对安静、刺激少的环境，患者自主选择一个舒服放松的体位。然后教会患者探索肌肉紧张的范围，可以先让患者握紧拳头到最高紧张状态，再到他所能达到的最低紧张状态或是完全放松，帮助患者有意识地自主控制肌肉。其次从患者双手开始，尝试帮助患者达到完全放松的状态，护士可以通过指导语、引导患者放松的心理想象或是帮助按摩放松紧张的肌肉，一次放松一组主要肌群，顺序可以由患者与护士共同决定。学习之后鼓励患者经常有规律地练习。

3.3奖赏法

正强化使得奖赏行为再次发生的可能性提高，如处理患者面对恐惧情境时，护士、家属或朋友可以激励患者去战胜恐惧，一旦患者完成了目标，可以通过表扬或者提供奖励来鼓励患者。患者也可以奖励自己战胜了恐惧。奖赏的内容可以是可以让患者产生愉悦或正性情绪的任何事物，并且奖赏的内容应与患者取得的成果相匹配。

4 小结

认知行为疗法的临床实践是以一套发展成熟的理论为基础的，治疗方法多种，是抑郁症心理护理中的重要方法，其中认知重建法尤为重要。掌握CBT需要护理人员不断地阅读、观察和实践，不断深化对抑郁症的心理学理解，为抑郁症心理护理的实践提供有价值的经验。

（作者单位：浙江中医药大学滨江学院）