腹腔镜手术与开腹内外括约肌间切除术对低位直肠癌患者的疗效分析

王钊，彭林涛，许书清

邢台市人民医院普外科，河北 邢台054000

随着生活节奏的不断加快，人们的饮食习惯和 生活环境发生了很大变化，直肠癌的发病率不断上升，是临床上常见的恶性消化道肿瘤，其中低位直肠癌最为常见。临床上主要通过外科手术联合放疗或化疗进行治疗，由于低位直肠癌患者的发病部位特殊，虽然通过手术治疗可以根治性切除肿瘤，术后患者也有较长的生存期，但一般的手术在很大程度上会影响患者的肛门功能。随着医学治疗技术不断改进，医师和患者对术后生存质量有了更高的要求，治疗目标除了根治恶性肿瘤，还需尽可能做到微创，保留肛门功能[1-2]。目前，临床上将内外括约肌间切除术（intersphincteric resection，ISR）应用于低位直肠癌患者的治疗中，疗效较好[3]。本研究采用腹腔镜手术和开腹ISR治疗低位直肠癌患者，分析两组患者的治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2010年2月至2012年6月于邢台市人民医院进行手术治疗的120例低位直肠癌患者的临床资料，根据手术方式不同分为对照组60例（开腹ISR治疗）和观察组60例（腹腔镜手术治疗）。纳入标准：确诊为直肠癌，且肿瘤与肛门边缘的距离＜5 cm，术前括约肌功能正常，远端切缘和环周切缘阴性。排除标准：有急性肠阻梗或其他恶性肿瘤病史，直肠癌复发且已向肝、肺等部位转移。观察组60例患者中，男37例，女23例；年龄为45～69岁，平均为（57.5±10.6）岁；对照组60例患者中，男34例，女26例；年龄为44～68岁，平均为（54.3±9.8）岁。两组患者均随访5年，平均随访时间为（57.5±16.5）个月。两组患者的年龄、术前癌胚抗原（CEA）水平、美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）麻醉风险评分（简称ASA评分）、术前T分期情况比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，详见表1。

表1 两组患者的临床特征

1.2 术前准备及手术方法

术前评估两组患者的肿瘤位置、大小和活动度，检查患者全身脏器功能，评估患者对手术治疗的耐受程度。对于体质差的患者，积极改善其身体状况，做好肠道准备工作，具体为术前3天进食半流质食物，同时服用抗生素及乳果糖口服液促腹泻；手术前1天22：00后禁止饮食，口服聚乙二醇电解质散；手术当天早晨清洁灌肠。观察组患者行腹腔镜手术治疗，严格按照直肠癌腹会阴联合切除术的方法操作[5]；对照组患者行开腹ISR治疗，从患者下腹部正中切口进入腹腔，先进行手术常规探查，再从左至右分离直肠结膜，会阴部操作方法与腹腔镜手术相同，最后在预断处切断直肠，进行结肠肛管吻合[6]。

1.3 观察指标

比较两组患者手术前后1周的血清学指标（氧化应激指标和肿瘤恶性生物学指标）水平变化、手术相关情况（手术时间、术中出血量、有无预防性造口）、术后恢复情况（首次排气时间、恢复饮食时间、住院时间）、术后并发症的发生情况及5年生存情况，分析治疗效果。血清氧化应激指标包括皮质醇（cortisol，Cor）、谷胱甘肽（glutathione，GSH）、超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD）、雌激素（estrogen，E），肿瘤恶性生物学指标包括血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）、酸性成纤维细胞生长因子（acid fibroblast growth factor，aFGF）、碱性成纤维细胞生长因子（basic fibroblast growth factor，bFGF）。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20-.0统计软件分析数据，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验；计数资料以率（%）表示，采用χ2检验或Fisher确切概率法；有序分类资料采用秩和检验；采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线，组间比较采用Log-rank检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术前后血清学指标比较

术前，两组患者的血清 Cor、GSH、E、SOD、VEGF、aFGF、bFGF水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后，观察组患者的Cor、GSH、E、SOD水平均高于对照组，而VEGF、aFGF、bFGF水平均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表2、表3）

2.2 手术相关情况比较

观察组患者的术中平均出血量为（85.8±12.4）ml，明显少于对照组的（205.6±48.3）ml，差异有统计学意义（t=18.616，P＜0.01）；两组患者的手术时间及有无预防性造口比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。（表4）

表2 两组患者手术前后血清氧化应激指标比较（±s）

表2 两组患者手术前后血清氧化应激指标比较（±s）

注：a与治疗前比较，P＜0.05；b与对照组比较，P＜0.05

组别对照组（n=60）观察组（n=60）190.47±14.53 190.17±14.21 216.21±21.85a 297.64±27.63a b 437.58±30.94 436.14±31.65 247.68±26.21a 341.21±32.04a b 0.18±0.02 0.21±0.01 0.29±0.04a 0.51±0.06a b 107.11±12.29 108.32±11.36 54.61±7.43a 87.46±7.41a b Cor（ng/ml）治疗前治疗后GSH（U/L）治疗前治疗后E（ng/ml）治疗前治疗后SOD（U/L）治疗前治疗后

表3 两组患者手术前后血清肿瘤恶性生物学指标比较（±s）

表3 两组患者手术前后血清肿瘤恶性生物学指标比较（±s）

注：a与治疗前比较，P＜0.05；b与对照组比较，P＜0.05

组别对照组（n=60）观察组（n=60）VEGF（ng/ml）治疗前55.12±6.97 54.75±7.23治疗后29.41±6.21a 17.95±2.94a b aFGF（pg/L）治疗前12.03±2.14 11.78±2.47治疗后11.95±1.62a 7.12±0.97a b bFGF（pg/L）治疗前17.42±2.14 17.63±1.12治疗后14.71±0.94a 6.49±1.37a b

2.3 术后恢复及并发症发生情况比较

观察组患者术后首次排气时间、恢复饮食时间、住院时间均明显短于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.01），详见表5。观察组患者术后并发症的总发生率为15.0%，低于对照组的31.7%，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.4 生存情况比较

随访5年，两组患者的无进展生存、总生存情况比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。（图1、图2）

3 讨论

目前，低位直肠癌患者的治疗对微创效果的要求越来越高，所以临床上保留肛门括约肌的腹腔镜手术的应用越来越广泛，同时也获得了很好的治疗效果[7-9]。能否顺利保留患者肛门，关键在于肿瘤的大小和分化程度，成功保留肛门，不仅需要保留肛门的形态，还需要保留肛门的正常功能[10-13]。

本研究始终遵循腹会阴联合切除术的治疗原则，患者的临床T分期均降至T3、T4期才进行手术。腹腔镜手术时间比开腹ISR的手术时间略长，但随着术者熟练程度的增加，手术时间会不断缩短。本研究中，两组患者的手术时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。虽然手术时间会影响术中出血量及术后并发症的发生情况，但是在传统的开腹手术中，患者腹膜返折以下的区域有一个视野盲区，腹腔镜可以扩大手术视野，减少术中出血量，降低术后并发症的发生率。本研究中观察组患者的术中出血量少于对照组，术后并发症的总发生率低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。术后，两组患者的肛门功能出现了不同程度的退化，观察组患者的肠胃功能恢复比对照组快，住院时间也相对较短，差异均有统计学意义（P＜0.05），原因在于腹腔镜手术视野良好，操作更准确，避免伤害与手术无关的组织，可以最大程度地保护直肠系膜的完整性和相关神经，减少对腹腔器官的刺激，有利于患者术后恢复[14-15]；同时患者的生存情况与手术的根除性治疗及医疗条件有密切的关系。腹腔镜手术对患者损伤较小，可以在一定程度上减少肿瘤组织释放的细胞因子进入血液循环，抑制术后过度炎性反应，所以术后观察组患者的VEGF、aFGF、bFGF水平均低于对照组。手术在对机体造成创伤的同时，引起氧化应激反应，消耗抗氧化物质，进而相关指标水平降低，所以观察组患者的Cor、GSH、E、SOD水平均高于对照组，说明腹腔镜手术的创伤更小。

表4 两组患者手术相关情况比较

表5 两组患者的术后恢复情况比较（ d，±s）

表5 两组患者的术后恢复情况比较（ d，±s）

组别对照组（n=60）观察组（n=60）t值首次排气时间4.0±1.5 2.7±1.0 5.541恢复饮食时间7.5±3.5 5.2±1.3 4.772住院时间14.5±3.0 10.5±1.5 9.238 0.000 0.000 0.000 P值

综上所述，低位直肠癌患者无论是采用腹腔镜手术，还是开腹ISR治疗，均可根治性切除肿瘤，两者的长期生存情况无明显差异，但腹腔镜手术具有创伤小、出血少、机体应激反应低、术后并发症发生率低等优势，可以做到微创，且可保留患者的肛门功能，提高生存质量。

图1 两组患者的无进展生存曲线

图2 两组患者的总生存曲线

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